Una comparación de la intubación endotraqueal con fibra óptica entre la succión del tubo laríngeo de intubación y el protector LMA

Descripción detallada: asegurar las vías respiratorias es una habilidad fundamental para los anestesiólogos y los proveedores de servicios de emergencia. La intubación endotraqueal (ETI) se considera el estándar de oro para asegurar las vías respiratorias. El tiempo de inducción durante la anestesia a veces puede presentar dificultades inesperadas durante la ETI.

Cuando la ETI por laringoscopia ha fallado, se ha recomendado el uso de un dispositivo de vía aérea supraglótica (SGAD). Estudios previos sugirieron que al comparar la intubación con el laringoscopio, los SGAD permiten un control rápido y eficaz de las vías respiratorias. Los SGAD mejorados de segunda generación permiten la ventilación y la oxigenación, pero también incluyen un segundo canal que separa la tráquea del esófago para evitar la aspiración. De acuerdo con los resultados del Cuarto Proyecto Nacional de Auditoría del Royal College of Anesthetist Will Bets y la Difficult Airway Society, los SGAD de segunda generación deberían usarse en lugar de la primera generación.

Algunas de las segundas generaciones de SGAD tienen un canal de ventilación que permite la inserción de un tubo endotraqueal.

Dos de estos dispositivos introducidos recientemente en el mercado son el tubo laríngeo de intubación por succión desechable (iLTS-D) y el protector de vía aérea con máscara laríngea [5, 6] El tubo laríngeo de intubación por succión desechable (iLTS-D) (VBM, Alemania) es una nueva versión actualizada del Desechable de Succión de Tubo Laríngeo (LTS-D). [5] Posee un canal de ventilación con un diámetro interno de 13,5 mm, que permite el paso de un Tubo Endotraqueal (ETT) No 7,5 mm. para guía de fibra óptica. Al igual que el LTS-D, el iLTS-D también tiene un canal separado para la colocación de tubos gástricos de hasta 18 Charr. El dispositivo no contiene látex, está hecho de PVC y, al igual que el tubo laríngeo original (LT), se puede insertar a ciegas.

El iLTS-D viene en un tamaño. Según la profundidad de inserción, el dispositivo será equivalente a la talla 4 para pacientes de 175 a 190 cm de altura, o la talla 5 para pacientes de más de 190 cm.

El LMA Protector™ Airway (Teleflex Ireland) será un nuevo paso en la evolución de las vías respiratorias supraglóticas. Se trata de un dispositivo de un solo uso fabricado principalmente en silicona. El protector LMA está diseñado para brindar la oportunidad de insertar un tubo traqueal del tamaño adecuado a través del dispositivo sin necesidad de ninguna técnica especial. [6] Es un tubo de PVC de doble luz. Un lumen se utilizará para la ventilación y los otros para la colocación de la sonda gástrica.

El canal de ventilación tiene la capacidad de pasar un ETT de 7,5 mm con un fibroscopio. El LMA Protector se proporcionará en tamaños de 3, 4 y 5. La talla 3 será para pacientes de 30 a 50 Kg de peso, la talla 4 para pacientes de 50 a 70 Kg de peso y la talla 5 para pacientes de 70 a 100 Kg de peso.

A diferencia de la mayoría de los SGAD de segunda generación, el LMA Protector posee un tubo de vía aérea preformado de calibre corto y ancho. Esto permitirá el paso de TET de diámetro interno ancho. Será actualmente uno de los pocos .SAD de segunda generación junto con el iLTS-D que también puede actuar como conducto para la intubación endotraqueal.

Los dos SGD se insertarán a ciegas con su extremo distal posicionado en la parte superior del esófago.

El objetivo de este estudio será comparar el tiempo de intubación con fibra óptica a través del Tubo Laríngeo de Intubación Desechable y el Protector LMA en pacientes adultos. Los procedimientos serán realizados por un anestesiólogo sin experiencia previa con estos dos dispositivos.

Planteamos la hipótesis de que el tiempo necesario para el primer intento de intubación guiada por fibra óptica exitosa con los dos nuevos SAD no diferiría en más de 10 s.

MATERIALES Y MÉTODOS El estudio obtendrá la aprobación del Comité de Ética de Investigación Clínica del Centro Médico Bnai Zion y se obtendrá el registro de ClinicalTrials.gov Reclutaremos pacientes si tienen ≥18 años de edad y el estado físico 1-2 de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). Los criterios de exclusión incluyeron pacientes que hayan predicho vía aérea difícil, que tengan alguna contraindicación para el uso de un SAD, peso > 90 Kg, riesgo de aspiración y mujer embarazada.

Después del consentimiento informado por escrito, se asignará a los pacientes, utilizando una lista aleatoria generada por computadora, para que se les intuben las vías respiratorias con fibra óptica a través de un LMA Protector o iLTS-D. Los pacientes serán cegados en cuanto a su grupo de asignación.

La intubación será realizada por dos anestesiólogos experimentados, definidos con más de 10 años de experiencia clínica desde el comienzo de la especialidad y expertos en intubación de dispositivos supraglóticos y fibroscopio.

Todos los anestesiólogos involucrados en este estudio participarán en un programa educativo estandarizado y practicarán en un maniquí y pacientes para las vías respiratorias. El anestesiólogo completará >10 usos en cada dispositivo antes del estudio, ya sea en simuladores y pacientes.

El anestesiólogo intubador eligió el tamaño del protector LMA en función del peso del paciente y la evaluación de las vías respiratorias. Talla 3 para pacientes con peso de 30 a 50 Kg y talla 4 para pacientes con peso de 50 a 70 Kg. y 5 a pacientes con peso de 70 a 100 Kg. El iLTS-D tiene un solo tamaño con marcas en el extremo proximal del dispositivo con el número 4 o 5 para guiar la inserción más profunda o más superficial según la altura de los pacientes. Número 4, color rojo, a talla adulta de 155-180 cm y número 5, color morado, a talla adulta > 180 cm.

Para cada participante se registrarán preoperatoriamente los siguientes datos: edad, sexo, altura, peso, estado físico ASA, predictores de vía aérea difícil (puntuación de Mallampati, distancia tiromentoniana) y tipo de cirugía.

Después de 3 minutos de preoxigenación con oxígeno al 100 % para alcanzar un O2 al final de la espiración ≥70 %, los pacientes recibirán agentes de inducción.

La anestesia se inducirá con hasta 2-3 mg/kg de propofol, 3 mcg/kg de fentanilo y se mantendrá con óxido nitroso al 70 %/oxígeno al 30 % y sevofluorano. El bloqueo neuromuscular se obtendrá con bromuro de rocuronio 0,6 mg/kg.

Después de la parálisis muscular completa (tren de cuatro = 0), el anestesiólogo del estudio insertará el SAD asignado de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

El tiempo para la inserción efectiva de SGAD estará definido por el tiempo entre los dispositivos en el nivel de los labios de los pacientes hasta que se observe la forma de onda de CO2 en la pantalla del monitor.

Cuando se requiera más de un intento de inserción, el paciente recibirá ventilación con bolsa y máscara entre intentos. Un intento fallido de inserción se definirá como la extracción completa del dispositivo de la boca después de una colocación fallida.

Tras dos intentos se considerará que el dispositivo ha fallado y se detendrá el protocolo de estudio. Posteriormente, el anestesiólogo tratante procederá al manejo de la vía aérea de su elección según las necesidades del paciente y de la cirugía.

Después de lograr una ventilación satisfactoria a través del SAD asignado, se iniciará la intubación traqueal guiada por fibra óptica.

Se utilizó un fibroscopio (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) con un diámetro exterior de 4,8 mm en todos los procedimientos guiados por fibra óptica. Todas las intubaciones se realizarán con un tubo endotraqueal desechable con manguito de baja presión y alto volumen (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Alemania) con un diámetro interno de 7,5 mm.

El fibroscopio flexible se cargará con el tubo traqueal (TT) y se avanzará 2 cm más allá del TT para guiarlo. El participante avanzará el fibroscopio hasta el final del SAD y se verá y evaluará la glotis.

El endoscopio se insertará en la tráquea, el ETT se deslizará dentro de la tráquea y luego se retirará el fibroscopio. La colocación correcta del TET se confirmará clínicamente y por la presencia del rastro de CO2 al final de la espiración. A continuación, se retirará el SAD según las instrucciones del fabricante. Tras esta maniobra se valorará broncoscópicamente la posición del TET con respecto a la carina.

Se permitirá un máximo de dos intentos con intubación guiada por fibra óptica. El anestesiólogo podría instituir un plan alternativo de manejo de la vía aérea si se encuentra una intubación fallida después de dos intentos con el dispositivo asignado. El tiempo de intubación del fibroscopio se definirá como el tiempo en que el fibroscopio se inserta en el canal de ventilación del SGAD hasta la presencia de la traza de forma de onda de CO2 en la pantalla del monitor.

La variable de resultado primaria será el tiempo total para lograr una intubación con fibra óptica exitosa a través de los SAD (tiempo hasta la inserción del SAD más tiempo hasta el TI de fibra óptica). Las variables secundarias incluyeron las siguientes: tiempo de inserción del SAD; tiempo de inserción del TT; tasa de éxito de la intubación y vista de la glotis según el Fiber-Optic Scoring System propuesto por Brimacombe et al. Con el fin de estandarizar la evaluación de la posición SGD (4 = solo se ven las cuerdas vocales; 3 = se verán las cuerdas vocales más la epiglotis posterior; 2 = se verán las cuerdas vocales más la epiglotis anterior; 1 = no se verán las cuerdas vocales), se realizaron maniobras para lograr TI (movilización up-down o de lado a lado) y escala de Likert.

Se le pedirá al anestesiólogo que califique la facilidad de uso de la técnica guiada por fibroscopio en una escala de Likert para cada técnica, utilizando la afirmación: ''El TT se insertó fácilmente en la tráquea'' (1 = totalmente de acuerdo, 2 = en desacuerdo , 3 = ni de acuerdo ni en desacuerdo, 4 = de acuerdo, 5 = totalmente de acuerdo) (8).

Se realizará un análisis estadístico. El resultado primario será el tiempo hasta la TI guiada por fibra óptica. Con base en el estudio piloto, el investigador esperaba obtener un tamaño del efecto d de Cohen grande correspondiente a una diferencia de tiempo de al menos 10 s, en relación con las desviaciones estándar (DE) observadas (9). Con el fin de lograr una significación estadística para tales diferencias medias de tiempo cuando se utiliza un procedimiento de medidas repetidas con un nivel de significación global de 0,05 (a = 0,05/3 para cada par con el ajuste de Bonferroni) y una potencia de 0,8, un tamaño de muestra de 24 serían necesarios. La potencia estadística se calculó utilizando G*Power free, versión 3.0.10 (Franz Faul, Universidad de Kiel, Kiel, Alemania). Se utilizó un modelo de medidas repetidas para comparar las medidas de tiempo medio (tiempo de inserción del SAD, tiempo hasta TI y tiempo total para asegurar la vía aérea usando la técnica de intubación con fibroscopio entre los dos dispositivos).

Los datos categóricos se analizaron con la prueba de análisis de varianza de dos vías no paramétrica de Friedman. Si los resultados eran estadísticamente significativos a un nivel de significancia del 5 %, las pruebas se seguían con una comparación múltiple post-hoc entre cada par de dispositivos de estudio. La prueba t pareada se usó para analizar datos continuos y la prueba de signos se usó para comparar dos muestras dependientes de conjuntos de datos categóricos.

Según los ajustes de comparación múltiple de Bonferroni, al comparar cada par de dispositivos, los valores de p <0,017 se consideraron estadísticamente significativos. Para el análisis estadístico se utilizó SPSS, versión 20 (SPSS Inc., IBM Corp.). Los datos continuos se presentarán como media (DE). Los datos categóricos se presentarán como n (%)