En sammenligning av fiberoptisk endotrakeal intubasjon mellom det intuberende larynxrørssuget og LMA-beskytteren

Detaljert beskrivelse: Å sikre luftveiene er en sentral ferdighet for anestesilege og akuttmottakere. Endotrakeal intubasjon (ETI) regnes som gullstandarden for å sikre luftveiene. Induksjonstid under anestesi kan noen ganger by på uventede vanskeligheter under ETI.

Når ETI via laryngoskopi har sviktet, har bruk av et supraglottisk luftveisapparat (SGAD) blitt anbefalt. Tidligere studier antydet at sammenligne intubasjon med laryngoskop, muliggjør SGADs rask og effektiv luftveiskontroll. Forbedrede andre generasjons SGAD-er muliggjør ventilasjon og oksygenering, men inkluderer også en andre kanal som skiller luftrøret fra spiserøret og forhindrer aspirasjon. I henhold til resultatene fra det fjerde nasjonale revisjonsprosjektet til Royal College of Anesthetist vil innsatser og Difficult Airway Society, bør andre generasjons SGAD-er brukes i stedet for den første generasjonen.

Noen av andre generasjoner av SGAD-er har en ventilasjonskanal som tillater innsetting av en endotrakealtube.

To av disse enhetene som nylig ble introdusert på markedet er den intuberende larynxrørssugingen disposable (iLTS-D) og larynxmasken luftveisbeskytter [5, 6] Den intuberende larynxrørssugingen engangs (iLTS-D) (VBM, Tyskland) er en ny oppdatert versjon av Laryngeal Tube-Suction Disposable (LTS-D). [5] Den har en ventilatorkanal med en innvendig diameter på 13,5 mm, som muliggjør passasje av en Endotracheal Tube (ETT) nr. 7,5 mm. for fiberoptisk veiledning. I likhet med LTS-D har iLTS-D også en egen kanal for plassering av gastriske rør opp til en størrelse på 18 Fr. Enheten er lateksfri, laget av PVC, og kan i likhet med den originale larynxrøret (LT) settes inn blindt.

iLTS-D kommer i én størrelse. I henhold til innsettingsdybden vil enheten tilsvare størrelse 4 for pasienter 175 til 190 cm høye, eller størrelse 5 for pasienter høyere enn 190 cm.

LMA Protector™ Airway (Teleflex Ireland) vil være et nytt skritt i utviklingen av supraglottiske luftveier. Dette er en engangsenhet laget hovedsakelig av silikon. LMA-beskytteren er designet for å gi en mulighet til å sette inn et luftrørsrør av riktig størrelse gjennom enheten uten behov for noen spesiell teknikk. [6] Det er et PVC-rør med dobbel lumen. Ett lumen vil bli brukt til ventilasjon og de andre til plassering av magesonde.

Ventilasjonskanalen har mulighet til å passere en ETT 7,5 mm med fiberskop. LMA Protector leveres i størrelser fra 3, 4 og 5. Størrelse 3 vil være for pasienter med vekt 30 til 50 kg, størrelse 4 for pasienter med vekt fra 50 til 70 kg og størrelse 5 for pasienter med vekt 70 til 100 kg.

I motsetning til de fleste av andre generasjons SGAD har LMA Protector et kort og bredboret forhåndsformet luftveisrør. Dette vil tillate passasje av ETT-er med bred indre diameter. Det vil for øyeblikket være en av få andregenerasjons .SAD-er sammen med iLTS-D som også kan fungere som en kanal for endotrakeal intubasjon.

De to SGD-ene vil bli satt inn blindt med sin distale tupp plassert i øvre spiserør.

Målet med denne studien vil være å sammenligne tiden for fiberoptisk intubasjon gjennom den intuberende larynxrøret Suction Disposable og LMA Protector hos voksne pasienter. Prosedyrene vil bli utført av anestesilege uten tidligere erfaring med disse to enhetene.

Vi antok at tiden som trengs for første forsøk på vellykket fiberoptisk-veiledet intubasjon med de to nye SAD-ene ikke ville avvike med mer enn 10 s.

MATERIALER OG METODER Studien vil få godkjenning fra Bnai Zion Medical Center Clinical Research Ethics Committee og vil få registreringen fra ClinicalTrials.gov Vi vil rekruttere pasienter hvis de er ≥18 år og har American Society of Anesthesiologic (ASA) fysisk status 1-2. Eksklusjonskriterier inkluderte pasienter som har spådd en vanskelig luftvei, som har noen kontraindikasjon for bruk av en SAD, vekt > 90 kg, aspirasjonsrisiko og gravid kvinne.

Etter skriftlig informert samtykke vil pasienter bli tildelt, ved hjelp av en datamaskingenerert randomisert liste, til å få luftveiene intubert fiberoptisk gjennom enten en LMA Protector eller iLTS-D. Pasienter vil bli blindet når det gjelder tildelingsgruppe.

Intubasjonen vil bli utført av to erfarne anestesileger, definert som å ha mer enn 10 års klinisk erfaring siden starten av spesialitet og ekspert med Supraglottic Devices og fiberscope intubasjon.

Alle anestesileger som er involvert i denne studien vil delta i et standardisert utdanningsprogram og praktisere på en luftveisdukke og pasienter. Anestesilege vil fullføre >10 bruk på hver enhet før studien, enten i simulatorer og pasienter.

Størrelsen på LMA Protector ble valgt av den intuberende anestesilegen basert på pasientens vekt- og luftveisvurdering. Størrelse 3 til pasienten veier 30 til 50 kg og størrelse 4 til pasientvekten 50 til 70 kg. og 5 til pasientvekt på 70 til 100 kg. iLTS-D har kun én størrelse med merker i den proksimale enden av enheten med tallet 4 eller 5 for å lede innføringen dypere eller mer overfladisk i forhold til pasientens høyde. Nummer 4, farge rød, til voksen høyde på 155-180 cm og nummer 5, farge lilla, til voksen høyde på > 180 cm.

For hver deltaker vil følgende data bli registrert preoperativt: alder, kjønn, høyde, vekt, ASA fysisk status, prediktorer for vanskelige luftveier (Mallampati score, tyromental avstand) og type operasjon.

Etter 3 minutter med pre-oksygenering med 100 % oksygen for å nå en endetidal O2 ≥70 %, vil pasientene få induksjonsmidler.

Anestesi vil bli indusert med opptil 2-3 mg/kg propofol, 3mcg/kg fentanyl og opprettholdes med 70% lystgass/30% oksygen og sevofluoran. Nevromuskulær blokade vil bli oppnådd med rokuroniumbromid 0,6 mg/kg.

Etter fullstendig muskellammelse (tog på fire = 0), vil den tildelte SAD settes inn av studieanestesilegen i henhold til produsentens instruksjoner.

Tiden til effektiv SGAD-innsetting vil bli definert av tiden mellom enhetene var i nivået til leppepasientene til CO2-bølgeformen vil bli observert på monitorskjermen.

Når mer enn ett innsettingsforsøk vil være nødvendig, vil pasienten få pose-og-maskeventilasjon mellom forsøkene. Et mislykket innsettingsforsøk vil bli definert som fullstendig tilbaketrekking av enheten fra munnen etter en mislykket plassering.

Etter to forsøk vil enheten anses å ha mislyktes, og studieprotokollen vil bli stoppet. Den behandlende anestesilegen vil deretter fortsette med luftveisbehandlingen etter eget valg i henhold til pasientens og operasjonens behov.

Etter å ha oppnådd tilfredsstillende ventilasjon via tildelt SAD, vil fiberoptisk-veiledet trakeal intubasjon startes.

Et fiberskop (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland) med en ytre diameter på 4,8 mm ble brukt i alle fiberoptisk-styrte prosedyrer. Alle intubasjoner vil bli utført med en endotrakeal tube med lavt trykk, høyt volum mansjett (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Tyskland) med en innvendig diameter på 7,5 mm.

Det fleksible fiberskopet vil bli lastet med trakealrøret (TT), og føres 2 cm forbi TT for veiledning. Deltakeren vil føre fiberscope til slutten av SAD og glottis vil bli sett og vurdert.

Kikkerten vil bli satt inn i luftrøret, ETT vil være jernbane inn i luftrøret, og fiberskopet vil deretter bli fjernet. Riktig plassering av ETT vil bli bekreftet klinisk og ved tilstedeværelsen av slutttidevanns CO2-spor. SAD-en vil deretter bli fjernet i henhold til produsentens instruksjoner. Etter denne manøveren vil posisjonen til ETT i forhold til carina bli vurdert bronkoskopisk.

Maksimalt to forsøk vil være tillatt med fiberoptisk veiledet intubasjon. En alternativ plan for håndtering av luftveiene kan iverksettes etter kriteriet av anestesilegen hvis en mislykket intubasjon oppdages etter to forsøk med den tildelte enheten. Tidspunktet for fiberskopintubasjon vil bli definert hvordan tiden når fiberoskopet settes inn i ventilasjonskanalen til SGAD til tilstedeværelsen av CO2-kurveformen i skjermen på skjermen.

Den primære utfallsvariabelen vil være den totale tiden for å oppnå vellykket fiberoptisk intubasjon gjennom SAD-ene (tid til innsetting av SAD pluss tid til fiberoptisk TI). Sekundære variabler inkluderte følgende: SAD-innsettingstid; TT innsettingstid; suksessrate for intubasjon og glottisk syn i henhold til Fiber-Optic Scoring System foreslått av Brimacombe et al. For å standardisere vurderingen av SGD-posisjonen (4 = kun stemmebånd sett; 3 = stemmebånd pluss posterior epiglott vil bli sett; 2 = stemmebånd pluss fremre epiglottis sett; 1= stemmebånd ikke sett), manøvrer utført for å oppnå TI (opp-ned mobilisering eller side til side mobilisering) og Likert skala.

Anestesilegen vil bli bedt om å vurdere brukervennligheten til den fiberscope-guidede teknikken på en Likert-skala for hver teknikk, ved å bruke påstanden: ''TT ble lett satt inn i luftrøret'' (1 = helt enig, 2 = uenig , 3 = verken enig eller uenig, 4 = enig, 5 = helt enig) (8).

Statistisk analyse vil bli utført. Det primære resultatet vil være tid til fiberoptisk-veiledet TI. Basert på pilotstudien forventet etterforskeren å oppnå en stor Cohens d-effektstørrelse tilsvarende en tidsforskjell på minst 10 s, i forhold til de observerte standardavvikene (SD) (9). For å oppnå en statistisk signifikans for slike gjennomsnittlige tidsforskjeller ved bruk av en prosedyre med gjentatte målinger med et samlet signifikansnivå på 0,05 (a = 0,05/3 for hvert par med Bonferroni-justeringen) og en potens på 0,8, vil en prøvestørrelse på 24 ville være nødvendig. Den statistiske kraften ble beregnet ved å bruke G*Power free, versjon 3.0.10 (Franz Faul, Universitetet i Kiel, Kiel, Tyskland). En modell med gjentatte målinger ble brukt for å sammenligne gjennomsnittstidsmålingene (SAD-innsettingstid, tid til TI og total tid for å sikre luftveien ved bruk av fiberskop-intubasjonsteknikk blant de to enhetene.

Kategoriske data ble analysert med ikke-parametrisk Friedmans toveis analyse av varianstest. Hvis resultatene var statistisk signifikante på et 5 % signifikansnivå, ble testene fulgt av post-hoc multiple sammenligninger mellom hvert par av studieenheter. Den sammenkoblede t-testen ble brukt til å analysere kontinuerlige data, og Sign-testen ble brukt til å sammenligne to avhengige utvalg av kategoriske datasett.

I følge Bonferroni multiple sammenligningsjusteringer ble p-verdier <0,017 ansett som statistisk signifikante ved sammenligning av hvert par enheter. SPSS, versjon 20 (SPSS Inc., IBM Corp.) ble brukt til statistisk analyse. Kontinuerlige data vil bli presentert som gjennomsnitt (SD). Kategoriske data vil bli presentert som n (%)