Une comparaison de l'intubation endotrachéale à fibre optique entre l'aspiration du tube laryngé d'intubation et le protecteur LMA

Description détaillée : La sécurisation des voies respiratoires est une compétence essentielle pour l'anesthésiste et les prestataires d'urgence. L'intubation endotrachéale (ITE) est considérée comme l'étalon-or pour la sécurisation des voies respiratoires. Le temps d'induction pendant l'anesthésie peut parfois présenter des difficultés inattendues pendant l'IET.

Lorsque l'ITE par laryngoscopie a échoué, l'utilisation d'un dispositif supraglottique (SGAD) a été recommandée. Des études antérieures ont suggéré que comparant l'intubation au laryngoscope, les SGAD permettent un contrôle rapide et efficace des voies respiratoires. Les SGAD améliorés de deuxième génération permettent la ventilation et l'oxygénation, mais comprennent également un deuxième canal qui sépare la trachée de l'œsophage empêchant l'aspiration. Selon les résultats du quatrième projet d'audit national du Royal College of Anesthetist et de la Difficult Airway Society, les SGAD de deuxième génération devraient être utilisés à la place de la première génération.

Certaines des deuxièmes générations de SGAD ont un canal de ventilation qui permet l'insertion d'un tube endotrachéal.

Deux de ces dispositifs récemment introduits sur le marché sont l'intubation Laryngeal Tube Suction Disposable (iLTS-D) et le Laryngeal Mask Airway Protector [5, 6] L'intubation Laryngeal Tube Suction-Disposable (iLTS-D) (VBM, Allemagne) est une nouvelle version mise à jour du Laryngeal Tube-Suction Disposable (LTS-D). [5] Il dispose d'un canal de ventilation d'un diamètre interne de 13,5 mm, qui permet le passage d'un tube endotrachéal (ETT) n° 7,5 mm. pour le guidage par fibre optique. Comme le LTS-D, l'iLTS-D dispose également d'un canal séparé pour le placement des sondes gastriques jusqu'à une taille de 18 Fr. Le dispositif est sans latex, fabriqué en PVC et, comme le tube laryngé d'origine (LT), peut être inséré à l'aveugle.

L'iLTS-D est disponible en taille unique. Selon la profondeur d'insertion, le dispositif sera équivalent à la taille 4 pour les patients mesurant de 175 à 190 cm, ou à la taille 5 pour les patients de plus de 190 cm.

Le LMA Protector™ Airway (Teleflex Ireland) sera une nouvelle étape dans l'évolution des voies respiratoires supraglottiques. Il s'agit d'un dispositif à usage unique composé principalement de silicone. Le protecteur LMA est conçu pour offrir la possibilité d'insérer un tube trachéal de taille appropriée à travers le dispositif sans avoir besoin d'aucune technique spéciale. [6] Il s'agit d'un tube en PVC à double lumière. Une lumière sera utilisée pour la ventilation et les autres pour le placement du tube gastrique.

Le canal de ventilation a la capacité de faire passer un ETT 7,5 mm avec un fibroscope. Le protecteur LMA sera fourni dans les tailles 3, 4 et 5. La taille 3 sera pour les patients de poids 30 à 50 Kg, la taille 4 pour les patients de poids de 50 à 70 Kg et la taille 5 pour les patients de poids 70 à 100 Kg.

Contrairement à la plupart des SGAD de deuxième génération, le LMA Protector possède un tube préformé court et large. Cela permettra le passage d'ETT de large diamètre interne. Ce sera actuellement l'un des rares .SAD de deuxième génération avec l'iLTS-D qui peut également servir de conduit pour l'intubation endotrachéale.

Les deux SGD seront insérés à l'aveugle avec leur pointe distale positionnée dans l'œsophage supérieur.

Le but de cette étude sera de comparer le temps d'intubation par fibre optique à travers l'intubation Laryngeal Tube Suction Disposable et le LMA Protector chez des patients adultes. Les procédures seront effectuées par un anesthésiste sans expérience préalable avec ces deux appareils.

Nous avons émis l'hypothèse que le temps nécessaire pour une première tentative réussie d'intubation guidée par fibre optique avec les deux nouveaux SAD ne différerait pas de plus de 10 s.

MATÉRIAUX ET MÉTHODES L'étude obtiendra l'approbation du comité d'éthique de la recherche clinique du Bnai Zion Medical Center et obtiendra l'enregistrement auprès de ClinicalTrials.gov Nous recruterons des patients s'ils ont ≥ 18 ans et un statut physique de l'American Society of Anesthesiological (ASA) 1-2. Les critères d'exclusion comprenaient les patients qui avaient prédit des voies respiratoires difficiles, qui avaient une contre-indication à l'utilisation d'un SAD, un poids > 90 kg, un risque d'aspiration et une femme enceinte.

Après consentement éclairé écrit, les patients seront affectés, à l'aide d'une liste aléatoire générée par ordinateur, à une intubation des voies respiratoires par fibre optique via un LMA Protector ou iLTS-D. Les patients seront aveuglés quant à leur groupe d'attribution.

L'intubation sera effectuée par deux anesthésistes expérimentés, définis comme ayant plus de 10 ans d'expérience clinique depuis le début de la spécialité et experts en dispositifs supraglottiques et en intubation par fibroscope.

Tous les anesthésistes impliqués dans cette étude participeront à un programme éducatif standardisé et pratiqueront sur un mannequin des voies respiratoires et des patients. L'anesthésiste effectuera plus de 10 utilisations sur chaque appareil avant l'étude, soit sur des simulateurs, soit sur des patients.

La taille du LMA Protector a été choisie par l'anesthésiste intubateur en fonction du poids du patient et de l'évaluation des voies respiratoires. Taille 3 pour un patient de 30 à 50 kg et taille 4 pour un patient de 50 à 70 kg. et 5 à un poids de patient de 70 à 100 kg. L'iLTS-D n'a qu'une seule taille avec des marques à l'extrémité proximale de l'appareil avec le chiffre 4 ou 5 afin de guider l'insertion plus profonde ou plus superficielle selon la taille des patients. Numéro 4, couleur rouge, jusqu'à une taille adulte de 155-180 cm et numéro 5, couleur violet, jusqu'à une taille adulte > 180 cm.

Pour chaque participant, les données suivantes seront enregistrées en préopératoire : âge, sexe, taille, poids, état physique ASA, facteurs prédictifs de voies respiratoires difficiles (score de Mallampati, distance thyromentale) et type de chirurgie.

Après 3 minutes de pré-oxygénation avec 100 % d'oxygène pour atteindre un O2 télé-expiratoire ≥ 70 %, les patients recevront des agents d'induction.

L'anesthésie sera induite avec jusqu'à 2-3 mg/kg de propofol, 3 mcg/kg de fentanyl et maintenue avec 70 % de protoxyde d'azote/30 % d'oxygène et de sévofluorane. Le blocage neuromusculaire sera obtenu avec du bromure de rocuronium 0,6 mg/kg.

Après une paralysie musculaire complète (train de quatre = 0), le SAD attribué sera inséré par l'anesthésiste de l'étude conformément aux instructions du fabricant.

Le temps nécessaire à l'insertion effective du SGAD sera défini par le temps entre les appareils se trouvant au niveau des lèvres des patients jusqu'à ce que la forme d'onde de CO2 soit observée sur l'écran du moniteur.

Lorsque plusieurs tentatives d'insertion seront nécessaires, le patient recevra une ventilation au ballon et au masque entre les tentatives. Une tentative d'insertion ratée sera définie comme le retrait complet du dispositif de la bouche suite à un placement infructueux.

Après deux tentatives, l'appareil sera considéré comme défaillant et le protocole d'étude sera arrêté. L'anesthésiste traitant procédera alors à la gestion des voies respiratoires de son choix en fonction des besoins du patient et de l'intervention chirurgicale.

Après avoir obtenu une ventilation satisfaisante via le SAD attribué, l'intubation trachéale guidée par fibre optique commencera.

Un fibroscope (Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne) d'un diamètre extérieur de 4,8 mm a été utilisé dans toutes les procédures guidées par fibre optique. Toutes les intubations seront effectuées avec un tube endotrachéal jetable avec un brassard à basse pression et à volume élevé (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Allemagne) d'un diamètre interne de 7,5 mm.

Le fibroscope flexible sera chargé avec le tube trachéal (TT) et avancé de 2 cm au-delà du TT pour le guidage. Le participant avancera le fibroscope jusqu'à la fin du SAD et la glotte sera vue et évaluée.

L'endoscope sera inséré dans la trachée, l'ETT sera inséré dans la trachée et le fibroscope sera ensuite retiré. Le placement correct de l'ETT sera confirmé cliniquement et par la présence de la trace de CO2 de fin d'expiration. Le SAD sera ensuite retiré conformément aux instructions du fabricant. Après cette manœuvre, la position de l'ETT par rapport à la carène sera évaluée par bronchoscopie.

Un maximum de deux tentatives sera autorisé avec une intubation guidée par fibre optique. Un plan alternatif de gestion des voies respiratoires pourrait être institué au critère par l'anesthésiste si une intubation ratée est rencontrée après deux tentatives avec le dispositif attribué. Le temps d'intubation du fibroscope sera défini comme le temps où le fibroscope est inséré dans le canal de ventilation du SGAD jusqu'à la présence de la trace de la forme d'onde du CO2 sur l'affichage du moniteur.

La principale variable de résultat sera le temps total nécessaire pour réussir l'intubation par fibre optique à travers les SAD (temps jusqu'à l'insertion du SAD plus temps jusqu'à l'IT par fibre optique). Les variables secondaires comprenaient les éléments suivants : temps d'insertion du SAD ; temps d'insertion TT ; taux de réussite de l'intubation et vue glottique selon le Fiber-Optic Scoring System proposé par Brimacombe et al. Afin de standardiser l'évaluation de la position SGD (4 = seules les cordes vocales sont vues ; 3 = les cordes vocales plus l'épiglotte postérieure seront vues ; 2 = les cordes vocales plus l'épiglotte antérieure sont vues ; 1 = les cordes vocales ne sont pas vues), manœuvres effectuées pour atteindre l'IT (mobilisation de haut en bas ou mobilisation latérale) et échelle de Likert.

L'anesthésiste sera invité à évaluer la facilité d'utilisation de la technique guidée par fibroscope sur une échelle de Likert pour chaque technique, en utilisant l'énoncé : ''Le TT a été facilement inséré dans la trachée'' (1 = tout à fait d'accord, 2 = pas d'accord , 3 = ni d'accord ni en désaccord, 4 = d'accord, 5 = tout à fait d'accord) (8).

Une analyse statistique sera effectuée. Le critère de jugement principal sera le temps nécessaire à l'IT guidée par fibre optique. Sur la base de l'étude pilote, l'investigateur s'attendait à obtenir une grande taille d'effet d de Cohen correspondant à une différence de temps d'au moins 10 s, par rapport aux écarts-types (ET) observés (9). Afin d'obtenir une significativité statistique pour ces différences temporelles moyennes lors de l'utilisation d'une procédure de mesures répétées avec un niveau de significativité global de 0,05 (a = 0,05/3 pour chaque paire avec l'ajustement de Bonferroni) et une puissance de 0,8, une taille d'échantillon de 24 serait nécessaire. La puissance statistique a été calculée à l'aide de G*Power free, version 3.0.10 (Franz Faul, Université de Kiel, Kiel, Allemagne). Un modèle de mesures répétées a été utilisé pour comparer les mesures de temps moyen (temps d'insertion SAD, temps jusqu'à TI et temps total pour sécuriser les voies respiratoires à l'aide de la technique d'intubation au fibroscope entre les deux dispositifs.

Les données catégorielles ont été analysées avec le test non paramétrique d'analyse de variance bidirectionnelle de Friedman. Si les résultats étaient statistiquement significatifs à un niveau de signification de 5 %, les tests étaient suivis d'une comparaison multiple post-hoc entre chaque paire d'appareils à l'étude. Le test t apparié a été utilisé pour analyser les données continues, et le test de signe a été utilisé pour comparer deux échantillons dépendants d'ensembles de données catégoriques.

Selon les ajustements de comparaisons multiples de Bonferroni, lors de la comparaison de chaque paire d'appareils, les valeurs de p <0,017 ont été considérées comme statistiquement significatives. SPSS, version 20 (SPSS Inc., IBM Corp.) a été utilisé pour l'analyse statistique be. Les données continues seront présentées sous forme de moyenne (SD). Les données catégorielles seront présentées sous la forme n (%)