Uma comparação da intubação endotraqueal com fibra óptica entre a sucção do tubo laríngeo de intubação e o protetor de ML

Descrição Detalhada: Proteger as vias aéreas é uma habilidade essencial para anestesiologistas e profissionais de emergência. A intubação endotraqueal (ETI) é considerada o padrão-ouro para assegurar a via aérea. O tempo de indução durante a anestesia pode, às vezes, apresentar dificuldades inesperadas durante a IET.

Quando a ETI via laringoscopia falhou, o uso de um dispositivo supraglótico para vias aéreas (SGAD) tem sido recomendado. Estudos anteriores sugeriram que comparar intubação com laringoscópio, SGADs permite um controle rápido e eficaz das vias aéreas. SGADs de segunda geração aprimorados permitem ventilação e oxigenação, mas também incluem um segundo canal que separa a traquéia do esôfago, evitando a aspiração. De acordo com os resultados do Fourth National Audit Project do Royal College of Anesthetist will bets e da Difficult Airway Society, os SGADs de segunda geração devem ser usados ​​em vez da primeira geração.

Alguns da segunda geração de SGADs possuem um canal de ventilação que permite a inserção de um tubo endotraqueal.

Dois desses dispositivos recentemente introduzidos no mercado são o tubo laríngeo de sucção descartável para intubação (iLTS-D) e a máscara laríngea protetora de vias aéreas [5, 6]. uma nova versão atualizada do tubo laríngeo de sucção descartável (LTS-D). [5] Possui canal ventilatório com diâmetro interno de 13,5mm, que possibilita a passagem de Tubo Endotraqueal (ETT) nº 7,5mm. para orientação por fibra óptica. Da mesma forma que o LTS-D, o iLTS-D também possui um canal separado para colocação de tubos gástricos até um tamanho de 18 Fr. O dispositivo é livre de látex, feito de PVC e, como o tubo laríngeo original (LT), pode ser inserido às cegas.

O iLTS-D vem em um tamanho. De acordo com a profundidade de inserção, o dispositivo será equivalente ao tamanho 4 para pacientes de 175 a 190 cm de altura, ou tamanho 5 para pacientes com altura superior a 190 cm.

O LMA Protector™ Airway (Teleflex Ireland) será um novo passo na evolução das vias aéreas supraglóticas. Este é um dispositivo de uso único feito principalmente de silicone. O LMA Protector foi concebido para proporcionar a oportunidade de inserir um tubo traqueal de tamanho adequado através do dispositivo sem a necessidade de qualquer técnica especial. [6] É um tubo de PVC de duplo lúmen. Um lúmen será usado para ventilação e os outros para colocação de tubo gástrico.

O canal de ventilação tem a capacidade de passar um ETT de 7,5 mm com um fibroscópio. O LMA Protector será fornecido nos tamanhos 3, 4 e 5. O tamanho 3 será para pacientes de peso de 30 a 50 Kg, o tamanho 4 para pacientes de peso de 50 a 70 Kg e o tamanho 5 para pacientes de peso de 70 a 100 Kg.

Ao contrário da maioria dos SGAD de segunda geração, o LMA Protector possui um tubo pré-formado de passagem aérea curto e largo. Isso permitirá a passagem de ETTs de diâmetro interno largo. Ele será atualmente um dos poucos .SADs de segunda geração junto com o iLTS-D que também pode atuar como um conduto para intubação endotraqueal.

Os dois SGDs serão inseridos cegamente com sua ponta distal posicionada no esôfago superior.

O objetivo deste estudo será comparar o tempo de intubação com fibra ótica através do tubo laríngeo de sucção descartável e do protetor de ML em pacientes adultos. Os procedimentos serão realizados por anestesiologista sem experiência anterior com esses dois aparelhos.

Nossa hipótese é que o tempo necessário para a primeira tentativa de intubação guiada por fibra óptica bem-sucedida com os dois novos SADs não diferiria em mais de 10 segundos.

MATERIAIS E MÉTODOS O estudo obterá a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do Bnai Zion Medical Center e obterá o registro do ClinicalTrials.gov Recrutaremos pacientes se tiverem ≥18 anos de idade e estado físico 1-2 da American Society of Anesthesiologic (ASA). Os critérios de exclusão incluíram pacientes com predição de via aérea difícil, contraindicação ao uso de SAD, peso > 90 Kg, risco de aspiração e gestantes.

Após o consentimento informado por escrito, os pacientes serão designados, usando uma lista aleatória gerada por computador, para ter suas vias aéreas intubadas por fibra ótica por meio de um Protetor LMA ou iLTS-D. Os pacientes serão cegos quanto ao seu grupo de alocação.

A intubação será realizada por dois anestesiologistas experientes, definidos como tendo mais de 10 anos de experiência clínica desde o início da especialidade e especialistas em Dispositivos Supraglóticos e intubação com fibroscópio.

Todos os anestesiologistas envolvidos neste estudo participarão de um programa educacional padronizado e praticarão em um manequim de vias aéreas e pacientes. O anestesiologista concluirá mais de 10 usos em cada dispositivo antes do estudo em simuladores e pacientes.

O tamanho do protetor de ML foi escolhido pelo anestesiologista responsável pela intubação com base no peso do paciente e na avaliação das vias aéreas. Tamanho 3 para pacientes com peso de 30 a 50 Kg e tamanho 4 para pacientes com peso de 50 a 70 Kg. e 5 para pacientes com peso de 70 a 100 Kg. O iLTS-D possui apenas um tamanho com marcações na extremidade proximal do dispositivo com o número 4 ou 5 para orientar a inserção mais profunda ou mais superficial de acordo com a altura dos pacientes. Número 4, cor vermelha, até a altura adulta de 155-180 cm e número 5, cor roxa, até a altura adulta de > 180 cm.

Para cada participante, os seguintes dados serão registrados no pré-operatório: idade, sexo, altura, peso, estado físico ASA, preditores de via aérea difícil (escore de Mallampati, distância tireomentoniana) e tipo de cirurgia.

Após 3 minutos de pré-oxigenação com oxigênio a 100% para atingir um O2 expirado final ≥70%, os pacientes receberão agentes de indução.

A anestesia será induzida com até 2-3 mg/kg de propofol, 3mcg/kg de fentanil e mantida com 70% de óxido nitroso/30% de oxigênio e sevofluorano. O bloqueio neuromuscular será obtido com brometo de rocurônio 0,6 mg/kg.

Após a paralisia muscular completa (treinamento de quatro = 0), o SAD alocado será inserido pelo anestesiologista do estudo de acordo com as instruções do fabricante.

O tempo para a inserção efetiva do SGAD será definido pelo tempo entre os aparelhos ficar no nível dos lábios do paciente até que a forma de onda de CO2 seja observada no display do monitor.

Quando for necessária mais de uma tentativa de inserção, o paciente receberá ventilação com balão e máscara entre as tentativas. Uma tentativa de inserção malsucedida será definida como a retirada completa do dispositivo da boca após uma colocação malsucedida.

Após duas tentativas, o dispositivo será considerado como falho e o protocolo do estudo será interrompido. O anestesiologista assistente prosseguirá com o gerenciamento das vias aéreas de sua escolha, de acordo com as necessidades do paciente e da cirurgia.

Depois de obter ventilação satisfatória através do SAD alocado, a intubação traqueal guiada por fibra óptica será iniciada.

Um fibroscópio (Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha) com um diâmetro externo de 4,8 mm foi usado em todos os procedimentos guiados por fibra óptica. Todas as intubações serão realizadas com Tubo Endotraqueal descartável com manguito de baixa pressão e alto volume (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Alemanha) com diâmetro interno de 7,5 mm.

O fibroscópio flexível será carregado com o tubo traqueal (TT) e avançado 2 cm além do TT para orientação. O participante avançará o fibroscópio até o final do SAD e a glote será visualizada e avaliada.

O endoscópio será inserido na traqueia, o ETT será introduzido na traqueia e o fibroscópio será então removido. A colocação adequada do ETT será confirmada clinicamente e pela presença do traço expirado de CO2. O SAD será então removido de acordo com as instruções do fabricante. Após esta manobra, a posição do TET em relação à carina será avaliada broncoscopicamente.

Serão permitidas no máximo duas tentativas com intubação guiada por fibra óptica. Um plano alternativo de manejo das vias aéreas pode ser instituído a critério do anestesiologista se uma intubação falha for encontrada após duas tentativas com o dispositivo alocado. O tempo de intubação do fibroscópio será definido como o tempo em que o fibroscópio é inserido no canal de ventilação do SGAD até a presença do traçado da onda de CO2 no display do monitor.

A variável de resultado primário será o tempo total para obter intubação de fibra óptica bem-sucedida através dos SADs (tempo para inserção do SAD mais tempo para TI de fibra óptica). As variáveis ​​secundárias incluíram: tempo de inserção do SAD; tempo de inserção do TT; taxa de sucesso da intubação e visão glótica de acordo com o Fiber-Optic Scoring System proposto por Brimacombe et al. A fim de padronizar a avaliação da posição do SGD (4 = apenas cordas vocais vistas; 3 = cordas vocais mais epiglote posterior serão vistas; 2 = cordas vocais mais epiglote anterior vistas; 1= cordas vocais não vistas), manobras realizadas para atingir o TI (mobilização up-down ou mobilização lateral) e escala Likert.

O anestesiologista será solicitado a classificar a facilidade de uso da técnica guiada por fibroscópio em uma escala de Likert para cada técnica, usando a afirmação: ''O TT foi facilmente inserido na traquéia'' (1 = concordo totalmente, 2 = discordo , 3 = nem concorda nem discorda, 4 = concorda, 5 = concorda totalmente) (8).

A análise estatística será realizada. O resultado primário será o tempo para TI guiada por fibra óptica. Com base no estudo piloto, o investigador esperava obter um grande tamanho de efeito d de Cohen correspondente a uma diferença de tempo de pelo menos 10 s, em relação aos desvios padrão (DPs) observados (9). A fim de obter uma significância estatística para tais diferenças médias de tempo ao usar um procedimento de medidas repetidas com um nível de significância geral de 0,05 (a = 0,05/3 para cada par com o ajuste de Bonferroni) e um poder de 0,8, um tamanho de amostra de 24 seria necessário. O poder estatístico foi calculado usando G*Power free, versão 3.0.10 (Franz Faul, Universidade de Kiel, Kiel, Alemanha). Um modelo de medidas repetidas foi usado para comparar as medidas de tempo médio (tempo de inserção do SAD, tempo para TI e tempo total para proteger a via aérea usando a técnica de intubação com fibroscópio entre os dois dispositivos.

Os dados categóricos foram analisados ​​com o teste de análise de variância não paramétrica de Friedman. Se os resultados fossem estatisticamente significativos a um nível de significância de 5%, os testes eram seguidos por comparações múltiplas post-hoc entre cada par de dispositivos de estudo. O teste t pareado foi usado para analisar dados contínuos, e o teste Sign foi usado para comparar duas amostras dependentes de conjuntos de dados categóricos.

De acordo com os ajustes de comparações múltiplas de Bonferroni, ao comparar cada par de dispositivos, valores de p < 0,017 foram considerados estatisticamente significativos. SPSS, versão 20 (SPSS Inc., IBM Corp.) foi usado para análise estatística. Os dados contínuos serão apresentados como média (DP). Dados categóricos serão apresentados como n (%)