A fiberoptikus endotracheális intubáció összehasonlítása az intubáló gégecső szívó és az LMA protektor között

Részletes leírás: A légutak biztosítása kulcsfontosságú készség az aneszteziológusok és a sürgősségi szolgáltatók számára. Az endotracheális intubáció (ETI) a légutak biztosításának aranystandardja. Az érzéstelenítés alatti indukciós idő néha váratlan nehézségeket okozhat az ETI során.

Ha a laryngoscopiával végzett ETI sikertelen, supraglotticus légúti készülék (SGAD) használata javasolt. Korábbi tanulmányok azt sugallták, hogy az intubációt a laringoszkóppal összehasonlítva az SGAD-k gyors és hatékony légúti szabályozást tesznek lehetővé. A továbbfejlesztett második generációs SGAD-k lehetővé teszik a lélegeztetést és az oxigénellátást, de tartalmaznak egy második csatornát is, amely elválasztja a légcsövet a nyelőcsőtől, megakadályozva az aspirációt. A Royal College of Anesthetist Will Bets és a Difficult Airway Society Negyedik Nemzeti Audit Projektjének eredményei szerint a második generációs SGAD-ket kell használni az első generáció helyett.

Az SGAD-k második generációjának némelyike ​​olyan szellőzőcsatornával rendelkezik, amely lehetővé teszi az endotracheális tubus behelyezését.

A közelmúltban a piacon bevezetett eszközök közül kettő az intubáló gégecsöves eldobható (iLTS-D) és a gégemaszk légútvédő [5, 6] Az intubáló gégecső szívó-eldobható (iLTS-D) (VBM, Németország) a Laryngeal Tube-Suction Disposable (LTS-D) új frissített változata. [5] 13,5 mm belső átmérőjű lélegeztetőcsatornával rendelkezik, amely lehetővé teszi a 7,5 mm-es endotracheális tubus (ETT) áthaladását. száloptikai vezetéshez. Az LTS-D-hez hasonlóan az iLTS-D is rendelkezik külön csatornával a gyomorszondák elhelyezésére 18 Fr méretig. A készülék latexmentes, PVC-ből készült, és az eredeti gégecsőhöz (LT) hasonlóan vakon is behelyezhető.

Az iLTS-D egy méretben kapható. A behelyezés mélysége szerint az eszköz a 175-190 cm magas betegeknél a 4-es méretnek felel meg, a 190 cm-nél magasabb betegeknél az 5-ös méretnek felel meg.

Az LMA Protector™ Airway (Teleflex Ireland) új lépés lesz a szupraglottikus légutak fejlődésében. Ez egy egyszer használatos, főként szilikonból készült eszköz. Az LMA Protector úgy lett kialakítva, hogy lehetőséget biztosítson egy megfelelő méretű légcsőcső behelyezésére a készüléken keresztül, különösebb technika nélkül. [6] Ez egy PVC, dupla lumen cső. Az egyik lumen a lélegeztetésre, a többi a gyomorszonda elhelyezésére szolgál.

A szellőzőcsatorna 7,5 mm-es ETT-t képes átengedni egy fibroszkóppal. Az LMA Protector 3-as, 4-es és 5-ös méretben kapható. A 3-as méret a 30-50 kg-os, a 4-es az 50-70 kg-os, az 5-ös a 70-100 kg-os betegek számára készült.

A második generációs SGAD legtöbbjétől eltérően az LMA Protector rövid és széles furatú, előre kialakított légútcsővel rendelkezik. A Thwill lehetővé teszi a széles belső átmérőjű ETT-k áthaladását. Jelenleg azon kevés második generációs .SAD egyike lesz az iLTS-D-vel együtt, amely az endotracheális intubáció csatornájaként is szolgálhat.

A két SGD vakon kerül behelyezésre úgy, hogy a disztális hegye a nyelőcső felső részébe kerüljön.

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy összehasonlítsa a száloptikás intubáció idejét az intubáló gégecsöves eldobható szívócsővel és az LMA Protectorral felnőtt betegeknél. A beavatkozásokat aneszteziológus végzi, akinek nincs tapasztalata ezzel a két eszközzel.

Feltételeztük, hogy a két új SAD-vel az első kísérlet sikeres száloptikás irányítású intubációjához szükséges idő nem tér el 10 másodpercnél nagyobb mértékben.

ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK A vizsgálathoz a Bnai Zion Medical Center Klinikai Kutatási Etikai Bizottságának jóváhagyását, valamint a ClinicalTrials.gov regisztrációját kell megszerezni. Olyan betegeket veszünk fel, akik 18 év felettiek, és az American Society of Anesthesiologic (ASA) fizikai állapota 1-2. A kizárási kritériumok közé tartoztak azok a betegek, akiknek előrejelzése szerint nehéz légúti lesz, akiknek bármilyen ellenjavallata van az SAD használatára, súlya >90 kg, aspirációs kockázata és terhes nő.

Az írásos beleegyezést követően a betegeket egy számítógép által generált véletlenszerű lista segítségével kijelölik arra, hogy légútjukat száloptikával intubálják LMA Protector vagy iLTS-D segítségével. A betegeket megvakítják az elosztási csoportjukat illetően.

Az intubációt két tapasztalt aneszteziológus végzi, akik a Supraglottic Devices és a fibroszkópos intubáció szakterületének megkezdése óta több mint 10 éves klinikai tapasztalattal rendelkeznek.

A vizsgálatban részt vevő összes aneszteziológus szabványos oktatási programban vesz részt, és gyakorlatokat végez a légúti próbabábukon és a betegeken. Az aneszteziológus több mint 10 használatot végez minden eszközön a vizsgálat előtt, akár szimulátorokon, akár betegeken.

Az LMA Protector méretét az intubáló aneszteziológus a páciens testsúlya és légútfelmérése alapján választotta ki. A 3-as méret 30-50 kg-os, a 4-es méret pedig az 50-70 kg-os páciens súlya. és 5-től 70-100 kg-ig terjedő betegsúlyig. Az iLTS-D-nek csak egy mérete van, a készülék proximális végén 4-es vagy 5-ös jelzésekkel, hogy a páciens magasságának megfelelően mélyebbre vagy felületesebbre vezesse a behelyezést. 4-es számú, piros szín, 155-180 cm-es felnőtt magasságig és 5-ös számú, lila szín, 180 cm-nél nagyobb felnőtt magasságig.

Minden résztvevő esetében a következő adatokat rögzítjük a műtét előtt: életkor, nem, magasság, testsúly, ASA fizikai állapot, előrejelzők a nehéz légúti utakra (Mallampati pontszám, pajzsmirigy távolság) és a műtét típusa.

3 perces előoxigénezés után 100%-os oxigénnel, hogy elérjék a légzés végi O2 ≥70%-át, a betegek indukciós szereket kapnak.

Az érzéstelenítést legfeljebb 2-3 mg/kg propofollal, 3 mcg/kg fentanillal lehet előidézni, és 70% dinitrogén-oxid/30% oxigénnel és szevofluoránnal lehet fenntartani. A neuromuszkuláris blokád 0,6 mg/kg rokurónium-bromiddal érhető el.

A teljes izombénulás után (négyes edzés = 0) a kiosztott SAD-t a vizsgálati aneszteziológus a gyártó utasításai szerint helyezi be.

Az SGAD hatékony behelyezéséig eltelt időt az az idő határozza meg, ameddig az eszközök között az ajkak szintjén voltak, amíg a CO2 hullámforma meg nem jelenik a monitor kijelzőjén.

Ha egynél több behelyezési kísérletre lesz szükség, a páciens zsákos és maszkos lélegeztetést kap a kísérletek között. Sikertelen behelyezési kísérletnek minősül az eszköz teljes kihúzása a szájból egy sikertelen behelyezést követően.

Két próbálkozás után a készülék sikertelennek minősül, és a vizsgálati protokoll leáll. A kezelő aneszteziológus ezután folytatja az általa választott légúti kezelést a páciens és a műtét igényei szerint.

Miután a megfelelő lélegeztetést a hozzárendelt SAD-n keresztül elértük, megkezdődik a száloptikával vezérelt tracheális intubáció.

Valamennyi száloptikával vezérelt eljáráshoz 4,8 mm külső átmérőjű fibroszkópot (Karl Storz, Tuttlingen, Németország) használtak. Minden intubációt eldobható endotracheális szondával hajtanak végre, alacsony nyomású, nagy térfogatú mandzsettával (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Németország), amelynek belső átmérője 7,5 mm.

A flexibilis fibroszkóp meg lesz töltve a tracheális csővel (TT), és 2 cm-rel a TT-n túl haladva iránymutatásként. A résztvevő a fibroszkópot az SAD végére viszi, és a glottist megtekintik és értékelik.

A szkópot a légcsőbe helyezik, az ETT-t a légcsőbe vezetik, majd a fibroszkópot eltávolítják. Az ETT megfelelő elhelyezését klinikailag és a dagály végi CO2 nyomának megléte igazolja. Az SAD-t ezután a gyártó utasításai szerint eltávolítják. Ezt a manővert követően bronchoszkóposan értékeljük az ETT helyzetét a carinához képest.

Legfeljebb két kísérlet megengedett száloptikás irányított intubáció esetén. Az aneszteziológus alternatív légútkezelési tervet indíthat a kritériumnak megfelelően, ha a kijelölt eszközzel végzett két kísérlet után sikertelen intubációt észlel. A fibroszkóp intubálásának idejét az határozza meg, hogy az az idő, amikor a fibroszkóp az SGAD szellőzőcsatornájába kerül, amíg a CO2 hullámforma nyoma megjelenik a monitor kijelzőjén.

Az elsődleges kimeneti változó az SAD-okon keresztül történő sikeres száloptikás intubáció eléréséhez szükséges teljes idő (az SAD behelyezéséig eltelt idő plusz a száloptikás TI-ig). A másodlagos változók a következők voltak: SAD beillesztési ideje; TT beillesztési idő; az intubáció sikerességi aránya és a glottikus nézet a Brimacombe és munkatársai által javasolt Fiber-Optic Scoring System szerint. Az SGD pozíció értékelésének standardizálása érdekében (4 = csak a hangszálak láthatók; 3 = a hangszálak és a hátsó epiglottis láthatók; 2 = a hangszálak és az elülső epiglottis látható; 1 = a hangszálak nem láthatók) a TI elérése érdekében végrehajtott manővereket (fel-le mozgósítás vagy oldalról oldalra mozgósítás) és Likert skála.

Az aneszteziológust felkérik, hogy értékelje a fibroszkóppal vezérelt technika használatának egyszerűségét egy Likert-skálán minden egyes technikánál, a következő kijelentéssel: „A TT könnyen behelyezhető a légcsőbe” (1 = teljes mértékben egyetértek, 2 = nem értek egyet) , 3 = sem nem értek egyet, sem nem értek egyet, 4 = egyetértek, 5 = teljes mértékben egyetértek) (8).

Statisztikai elemzésre kerül sor. Az elsődleges eredmény a száloptikás vezérlésű TI-hez szükséges idő lesz. A kísérleti vizsgálat alapján a vizsgáló azt várta, hogy a megfigyelt standard deviációkhoz (SD-k) viszonyítva legalább 10 s időkülönbségnek megfelelő nagy Cohen-d effektus méretet kapjon (9). Az ilyen átlagos időkülönbségek statisztikai szignifikanciájának elérése érdekében ismételt mérési eljárás alkalmazásakor 0,05 (a = 0,05/3 minden páron a Bonferroni-korrekcióval) és 0,8 hatványon, a minta mérete: 24-re lenne szükség. A statisztikai teljesítményt a G*Power free 3.0.10-es verziójával számítottuk ki (Franz Faul, Kieli Egyetem, Kiel, Németország). Ismételt mérési modellt használtunk az átlagos időmérések összehasonlítására (SAD beillesztési idő, TI-ig eltelt idő és a légút biztosításának teljes ideje fibroszkópos intubációs technikával a két eszköz között.

A kategorikus adatokat nemparaméteres Friedman-féle kétirányú varianciaanalízissel elemeztük. Ha az eredmények statisztikailag szignifikánsak voltak 5%-os szignifikancia szinten, a teszteket post-hoc többszörös összehasonlítás követte az egyes vizsgálati eszközök között. A páros t-próbát a folyamatos adatok elemzésére, a Sign tesztet pedig a kategorikus adatsorok két függő mintájának összehasonlítására használtuk.

A Bonferroni többszörös összehasonlítási korrekciói szerint az egyes készülékpárok összehasonlításakor a p <0,017 értékeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. A statisztikai elemzéshez az SPSS 20-as verzióját (SPSS Inc., IBM Corp.) használtuk. A folyamatos adatok átlagként (SD) jelennek meg. A kategorikus adatok n-ben (%) jelennek meg