Een vergelijking van fiberoptische endotracheale intubatie tussen de intuberende larynxbuisafzuiging en de LMA-beschermer

Gedetailleerde beschrijving: Het beveiligen van de luchtweg is een cruciale vaardigheid voor anesthesiologen en hulpverleners. Endotracheale intubatie (ETI) wordt beschouwd als de gouden standaard voor het beveiligen van de luchtweg. Inductietijd tijdens anesthesie kan tijdens ETI soms onverwachte problemen opleveren.

Wanneer ETI via laryngoscopie is mislukt, wordt het gebruik van een supraglottisch luchtwegapparaat (SGAD) aanbevolen. Eerdere studies suggereerden dat, vergeleken met intubatie met laryngoscoop, SGAD's een snelle en effectieve luchtwegcontrole mogelijk maken. Verbeterde SGAD's van de tweede generatie maken ventilatie en oxygenatie mogelijk, maar bevatten ook een tweede kanaal dat de luchtpijp van de slokdarm scheidt en aspiratie voorkomt. Volgens de resultaten van het Fourth National Audit Project van de Royal College of Anesthetist will bets en de Difficult Airway Society, zouden de tweede generatie SGAD's moeten worden gebruikt in plaats van de eerste generatie.

Sommige SGAD's van de tweede generatie hebben een ventilatiekanaal waardoor een endotracheale tube kan worden ingebracht.

Twee van deze apparaten die onlangs op de markt zijn gebracht, zijn de intuberende larynxbuisuitzuigwegwerper (iLTS-D) en de larynxmaskerluchtwegbeschermer [5, 6]. De intuberende larynxbuisuitzuigwegwerper (iLTS-D) (VBM, Duitsland) is een nieuwe bijgewerkte versie van de Larynx Tube-Suction Disposable (LTS-D). [5] Het heeft een ventilatiekanaal met een inwendige diameter van 13,5 mm, waardoor een endotracheale tube (ETT) nr. 7,5 mm kan worden doorgelaten. voor glasvezelgeleiding. Net als de LTS-D heeft de iLTS-D ook een apart kanaal voor plaatsing van maagsondes tot een maat van 18 Fr. Het apparaat is latexvrij, gemaakt van PVC en kan net als de originele larynxbuis (LT) blind worden ingebracht.

De iLTS-D wordt geleverd in één maat. Afhankelijk van de inbrengdiepte is het apparaat gelijk aan maat 4 voor patiënten van 175 tot 190 cm lang, of maat 5 voor patiënten langer dan 190 cm.

De LMA Protector™ Airway (Teleflex Ireland) zal een nieuwe stap zijn in de evolutie van supraglottische luchtwegen. Dit is een apparaat voor eenmalig gebruik dat voornamelijk van siliconen is gemaakt. De LMA Protector is ontworpen om de mogelijkheid te bieden een tracheale tube van de juiste maat door het apparaat in te brengen zonder dat er een speciale techniek nodig is. [6] Het is een PVC-buis met dubbel lumen. Eén lumen wordt gebruikt voor beademing en de andere voor plaatsing van de maagsonde.

Het ventilatiekanaal heeft de mogelijkheid om een ​​ETT 7,5 mm door te laten met een fiberscoop. De LMA Protector wordt geleverd in de maten 3, 4 en 5. Maat 3 is voor patiënten met een gewicht van 30 tot 50 kg, maat 4 voor patiënten met een gewicht van 50 tot 70 kg en maat 5 voor patiënten met een gewicht van 70 tot 100 kg.

In tegenstelling tot de meeste SGAD's van de tweede generatie heeft de LMA Protector een voorgevormde luchtwegslang met korte en brede diameter. Dit maakt de doorgang van ETT's met een brede interne diameter mogelijk. Het zal momenteel een van de weinige .SAD's van de tweede generatie zijn, samen met de iLTS-D, die ook kan fungeren als kanaal voor endotracheale intubatie.

De twee SGD's worden blind ingebracht met de distale punt in de bovenste slokdarm.

Het doel van deze studie is het vergelijken van de tijd van glasvezelintubatie door middel van de intuberende larynxbuisafzuiging en de LMA Protector bij volwassen patiënten. De procedures worden uitgevoerd door een anesthesioloog zonder eerdere ervaring met deze twee apparaten.

Onze hypothese was dat de tijd die nodig is voor de eerste poging tot succesvolle glasvezelgeleide intubatie met de twee nieuwe SAD's niet meer dan 10 seconden zou verschillen.

MATERIALEN EN METHODEN De studie zal de goedkeuring verkrijgen van de Bnai Zion Medical Center Clinical Research Ethics Committee en zal de registratie krijgen van ClinicalTrials.gov We zullen patiënten rekruteren als ze ≥18 jaar oud zijn en een fysieke status 1-2 van de American Society of Anesthesiological (ASA) hebben. Uitsluitingscriteria omvatten patiënten die een moeilijke luchtweg hebben voorspeld, die enige contra-indicatie hebben voor het gebruik van een SAD, gewicht > 90 kg, aspiratierisico en zwangere vrouw.

Na schriftelijke geïnformeerde toestemming zullen patiënten worden toegewezen, met behulp van een door de computer gegenereerde gerandomiseerde lijst, om hun luchtweg glasvezel te laten intuberen via een LMA Protector of iLTS-D. Patiënten zullen verblind worden wat betreft hun toewijzingsgroep.

De intubatie zal worden uitgevoerd door twee ervaren anesthesiologen, gedefinieerd als hebbende meer dan 10 jaar klinische ervaring sinds het begin van specialiteit en expert met supraglottische apparaten en fiberscoopintubatie.

Alle anesthesisten die bij deze studie betrokken zijn, zullen deelnemen aan een gestandaardiseerd educatief programma en oefenen met een luchtwegpop en patiënten. De anesthesioloog zal voorafgaand aan het onderzoek meer dan 10 keer gebruik maken van elk apparaat, zowel in simulatoren als bij patiënten.

De maat van de LMA Protector werd gekozen door de intuberende anesthesioloog op basis van het gewicht van de patiënt en de beoordeling van de luchtwegen. Maat 3 voor patiënten met een gewicht van 30 tot 50 kg en maat 4 voor patiënten met een gewicht van 50 tot 70 kg. en 5 tot patiëntgewicht van 70 tot 100 kg. De iLTS-D heeft slechts één maat met markeringen in het proximale uiteinde van het apparaat met het nummer 4 of 5 om het inbrengen dieper of oppervlakkiger te geleiden, afhankelijk van de lengte van de patiënt. Nummer 4, kleur rood, tot volwassen lengte van 155-180 cm en nummer 5, kleur paars, tot volwassen lengte van >180 cm.

Voor elke deelnemer worden preoperatief de volgende gegevens geregistreerd: leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, ASA fysieke status, voorspellers voor moeilijke luchtwegen (Mallampati-score, thyromentale afstand) en type operatie.

Na 3 minuten pre-oxygenatie met 100% zuurstof om een ​​end-tidal O2 ≥70% te bereiken, zullen patiënten inductiemiddelen krijgen.

De anesthesie wordt geïnduceerd met maximaal 2-3 mg/kg propofol, 3 mcg/kg fentanyl en onderhouden met 70% distikstofoxide/30% zuurstof en sevofluoraan. Neuromusculaire blokkade wordt verkregen met rocuroniumbromide 0,6 mg/kg.

Na volledige spierverlamming (trein van vier = 0) wordt de toegewezen SAD door de onderzoeksanesthesioloog ingebracht volgens de instructies van de fabrikant.

De tijd tot effectieve SGAD-insertie wordt bepaald door de tijd tussen het moment waarop de apparaten zich ter hoogte van de lippatiënten bevonden totdat de CO2-golfvorm op het beeldscherm wordt waargenomen.

Als er meer dan één inbrengpoging nodig is, krijgt de patiënt tussen de pogingen door een zak-en-maskerbeademing. Een mislukte inbrengpoging wordt gedefinieerd als het volledig terugtrekken van het hulpmiddel uit de mond na een mislukte plaatsing.

Na twee pogingen wordt het apparaat geacht te zijn mislukt en wordt het studieprotocol stopgezet. De behandelend anesthesioloog gaat vervolgens over tot luchtwegbeheer naar keuze volgens de behoeften van de patiënt en de operatie.

Nadat voldoende beademing is bereikt via de toegewezen SAD, zal glasvezelgeleide tracheale intubatie worden gestart.

Bij alle glasvezelgeleide procedures werd een fiberscoop (Karl Storz, Tuttlingen, Duitsland) met een buitendiameter van 4,8 mm gebruikt. Alle intubaties worden uitgevoerd met een wegwerpbare endotracheale tube met een manchet met lage druk en hoog volume (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Duitsland) met een inwendige diameter van 7,5 mm.

De flexibele fiberscoop wordt geladen met de tracheale tube (TT) en 2 cm voorbij de TT geschoven voor begeleiding. De deelnemer schuift de fiberscoop naar het einde van het SAD en de glottis wordt bekeken en beoordeeld.

De scoop wordt in de luchtpijp gestoken, de ETT wordt in de luchtpijp gestoken en de fiberscoop wordt vervolgens verwijderd. De juiste plaatsing van de ETT wordt klinisch bevestigd en door de aanwezigheid van het eind-tidal CO2-spoor. De SAD wordt vervolgens verwijderd volgens de instructies van de fabrikant. Na deze manoeuvre wordt de positie van de ETT ten opzichte van de carina bronchoscopisch beoordeeld.

Bij vezeloptisch geleide intubatie zijn maximaal twee pogingen toegestaan. De anesthesioloog kan op basis van het criterium een ​​alternatief luchtwegmanagementplan opstellen als na twee pogingen met het toegewezen apparaat een mislukte intubatie wordt geconstateerd. De tijd van fiberscoopintubatie zal worden gedefinieerd als de tijd wanneer de fiberoscoop in het ventilatiekanaal van de SGAD wordt ingebracht tot de aanwezigheid van het CO2-golfvormspoor op het display van de monitor.

De primaire uitkomstvariabele is de totale tijd die nodig is om succesvolle glasvezelintubatie via de SAD's te bereiken (tijd tot insertie van de SAD plus tijd tot glasvezel-TI). Secundaire variabelen omvatten het volgende: SAD-invoegtijd; TT invoegtijd; slagingspercentage van intubatie en glottisweergave volgens het Fibre-Optic Scoring System voorgesteld door Brimacombe et al. Om de beoordeling van de SGD-positie te standaardiseren (4 = alleen stembanden gezien; 3 = stembanden plus achterste epiglottis zullen worden gezien; 2 = stembanden plus voorste epiglottis gezien; 1 = stembanden niet gezien), manoeuvres uitgevoerd om TI te bereiken (up-down mobilisatie of side-to-side mobilisatie) en Likert-schaal.

De anesthesioloog zal worden gevraagd om voor elke techniek het gebruiksgemak van de fiberscoopgeleide techniek op een Likert-schaal te beoordelen, met behulp van de stelling: ''De TT werd gemakkelijk in de luchtpijp ingebracht'' (1 = helemaal mee eens, 2 = mee oneens , 3 = niet mee eens, niet mee oneens, 4 = mee eens, 5 = helemaal mee eens) (8).

Er zal een statistische analyse worden uitgevoerd. Het primaire resultaat is tijd voor glasvezelgeleide TI. Op basis van de pilotstudie verwachtte de onderzoeker een grote Cohen's d-effectgrootte te verkrijgen die overeenkomt met een tijdsverschil van ten minste 10 s ten opzichte van de waargenomen standaarddeviaties (SD's) (9). Om een ​​statistische significantie te bereiken voor dergelijke gemiddelde tijdsverschillen bij gebruik van een procedure met herhaalde metingen met een algeheel significantieniveau van 0,05 (a = 0,05/3 voor elk paar met de Bonferroni-aanpassing) en een vermogen van 0,8, moet een steekproefomvang van 24 zou nodig zijn. De statistische power is berekend met G*Power free, versie 3.0.10 (Franz Faul, Universiteit van Kiel, Kiel, Duitsland). Een model met herhaalde metingen werd gebruikt om de gemiddelde tijdmetingen (SAD-insertietijd, tijd tot TI en totale tijd om de luchtweg veilig te stellen met behulp van fiberscope-intubatietechniek tussen de twee apparaten te vergelijken.

Categorische gegevens werden geanalyseerd met niet-parametrische Friedman's tweeweg variantieanalyse. Als de resultaten statistisch significant waren bij een significantieniveau van 5%, werden de tests gevolgd door een post-hoc meervoudige vergelijking tussen elk paar onderzoeksapparaten. De gepaarde t-toets werd gebruikt om continue data te analyseren en de Sign-toets werd gebruikt om twee afhankelijke steekproeven van categorische datasets te vergelijken.

Volgens meervoudige vergelijkingsaanpassingen van Bonferroni werden bij het vergelijken van elk paar apparaten p-waarden <0,017 als statistisch significant beschouwd. SPSS, versie 20 (SPSS Inc., IBM Corp.) werd gebruikt voor statistische analyse. Continue gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde (SD). Categorische gegevens worden gepresenteerd als n (%)