Ein Vergleich der fiberoptischen endotrachealen Intubation zwischen der Intubations-Larynxtubus-Absaugung und dem LMA-Protektor

Ausführliche Beschreibung: Die Sicherung der Atemwege ist eine zentrale Fähigkeit für Anästhesisten und Notfallhelfer. Die endotracheale Intubation (ETI) gilt als Goldstandard zur Sicherung der Atemwege. Die Einleitungszeit während der Anästhesie kann während der ETI manchmal zu unerwarteten Schwierigkeiten führen.

Wenn ETI via Laryngoskopie fehlgeschlagen ist, wurde die Verwendung eines supraglottischen Atemwegsgeräts (SGAD) empfohlen. Frühere Studien schlugen vor, die Intubation mit einem Laryngoskop zu vergleichen, SGADs ermöglichen eine schnelle und effektive Kontrolle der Atemwege. Verbesserte SGADs der zweiten Generation ermöglichen Beatmung und Oxygenierung, enthalten aber auch einen zweiten Kanal, der die Luftröhre vom Ösophagus trennt und eine Aspiration verhindert. Gemäß den Ergebnissen des Fourth National Audit Project des Royal College of Anesthetist Will Bets und der Difficult Airway Society sollten die SGADs der zweiten Generation anstelle der ersten Generation verwendet werden.

Einige SGADs der zweiten Generation verfügen über einen Belüftungskanal, der das Einführen eines Endotrachealtubus ermöglicht.

Zwei dieser kürzlich auf dem Markt eingeführten Geräte sind der Intubations-Larynxtubus mit Absaugung (iLTS-D) und die Larynxmaske Airway Protector [5, 6] Der Intubations-Larynxtubus mit Absaugung (iLTS-D) (VBM, Deutschland) ist eine neue aktualisierte Version des Einweg-Larynxtubus-Absauggeräts (LTS-D). [5] Es hat einen Beatmungskanal mit einem Innendurchmesser von 13,5 mm, der den Durchgang eines Endotrachealtubus (ETT) Nr. 7,5 mm ermöglicht. für faseroptische Führung. Ähnlich wie das LTS-D verfügt auch das iLTS-D über einen separaten Kanal für die Platzierung von Magensonden bis zu einer Größe von 18 Charr. Das Gerät ist latexfrei, aus PVC und kann wie der Original-Larynxtubus (LT) blind eingeführt werden.

Das iLTS-D ist in einer Größe erhältlich. Je nach Einführtiefe entspricht das Gerät Größe 4 für Patienten mit einer Körpergröße von 175 bis 190 cm oder Größe 5 für Patienten mit einer Körpergröße über 190 cm.

Der LMA Protector™ Airway (Teleflex Ireland) wird ein neuer Schritt in der Entwicklung supraglottischer Atemwege sein. Dies ist ein Einweggerät, das hauptsächlich aus Silikon besteht. Der LMA-Protektor wurde entwickelt, um die Möglichkeit zu bieten, einen Trachealtubus der richtigen Größe durch das Gerät einzuführen, ohne dass eine spezielle Technik erforderlich ist. [6] Es ist ein doppellumiger PVC-Schlauch. Ein Lumen wird für die Beatmung und die anderen für die Platzierung einer Magensonde verwendet.

Der Belüftungskanal kann einen ETT 7,5 mm mit einem Fiberskop passieren. Der LMA Protector wird in den Größen 3, 4 und 5 angeboten. Die Größe 3 ist für Patienten mit einem Gewicht von 30 bis 50 kg, die Größe 4 für Patienten mit einem Gewicht von 50 bis 70 kg und die Größe 5 für Patienten mit einem Gewicht von 70 bis 100 kg geeignet.

Im Gegensatz zu den meisten SGAD der zweiten Generation besitzt der LMA-Protektor einen kurzen und weitläufigen vorgeformten Atemwegstubus. Dies ermöglicht den Durchgang von ETTs mit großem Innendurchmesser. Zusammen mit dem iLTS-D wird es derzeit eines der wenigen .SADs der zweiten Generation sein, das auch als Conduit für die endotracheale Intubation fungieren kann.

Die beiden SGDs werden blind eingeführt, wobei ihre distale Spitze im oberen Ösophagus positioniert ist.

Das Ziel dieser Studie wird es sein, die Zeit der Fiberoptik-Intubation durch das Intubations-Larynxtubus-Absauggerät und den LMA-Protektor bei erwachsenen Patienten zu vergleichen. Die Eingriffe werden von Anästhesisten ohne vorherige Erfahrung mit diesen beiden Geräten durchgeführt.

Wir stellten die Hypothese auf, dass die Zeit, die für den ersten Versuch einer erfolgreichen faseroptisch geführten Intubation mit den beiden neuartigen SADs benötigt wird, sich nicht um mehr als 10 s unterscheiden würde.

MATERIALIEN UND METHODEN Die Studie wird von der Ethikkommission für klinische Forschung des Bnai Zion Medical Center genehmigt und von ClinicalTrials.gov registriert Wir werden Patienten rekrutieren, wenn sie ≥ 18 Jahre alt sind und den körperlichen Status 1-2 der American Society of Anesthesiological (ASA) haben. Zu den Ausschlusskriterien gehörten Patienten, bei denen ein schwieriger Atemweg vorhergesagt wurde, die eine Kontraindikation für die Verwendung eines SAD haben, ein Gewicht von > 90 kg, ein Aspirationsrisiko und eine schwangere Frau.

Nach schriftlicher Einverständniserklärung werden die Patienten anhand einer computergenerierten randomisierten Liste der faseroptischen Intubation ihrer Atemwege entweder durch einen LMA Protector oder iLTS-D zugewiesen. Die Patienten werden hinsichtlich ihrer Zuordnungsgruppe verblindet.

Die Intubation wird von zwei erfahrenen Anästhesisten durchgeführt, die über mehr als 10 Jahre klinische Erfahrung seit Beginn ihrer Spezialisierung und Experten für supraglottische Geräte und Fiberskop-Intubation verfügen.

Alle an dieser Studie beteiligten Anästhesisten werden an einem standardisierten Schulungsprogramm teilnehmen und an einer Atemwegspuppe und Patienten üben. Der Anästhesist wird vor der Studie mehr als 10 Anwendungen an jedem Gerät entweder in Simulatoren und Patienten durchführen.

Die Größe des LMA-Protektors wurde vom intubierenden Anästhesisten basierend auf dem Gewicht des Patienten und der Beurteilung der Atemwege ausgewählt. Größe 3 für ein Patientengewicht von 30 bis 50 kg und Größe 4 für ein Patientengewicht von 50 bis 70 kg. und 5 bis Patientengewicht von 70 bis 100 kg. Das iLTS-D hat nur eine Größe mit Markierungen am proximalen Ende des Geräts mit der Nummer 4 oder 5, um die Einführung je nach Körpergröße des Patienten tiefer oder oberflächlicher zu führen. Nummer 4, Farbe rot, bis zu einer Erwachsenengröße von 155-180 cm und Nummer 5, Farbe lila, bis zu einer Erwachsenengröße von > 180 cm.

Für jeden Teilnehmer werden präoperativ folgende Daten erfasst: Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, ASA-Körperstatus, Prädiktoren für schwierige Atemwege (Mallampati-Score, thyromentale Distanz) und Art der Operation.

Nach 3 Minuten Präoxygenierung mit 100 % Sauerstoff, um einen endtidalen O2-Wert von ≥ 70 % zu erreichen, erhalten die Patienten Induktionsmittel.

Die Anästhesie wird mit bis zu 2-3 mg/kg Propofol, 3 µg/kg Fentanyl eingeleitet und mit 70 % Distickstoffmonoxid/30 % Sauerstoff und Sevofluoran aufrechterhalten. Eine neuromuskuläre Blockade wird mit Rocuroniumbromid 0,6 mg/kg erreicht.

Nach vollständiger Muskellähmung (4er-Zug = 0) wird der zugeteilte SAD vom Studienanästhesisten nach Herstellerangaben eingesetzt.

Die Zeit bis zur effektiven SGAD-Einführung wird durch die Zeit zwischen dem Aufenthalt der Geräte auf der Lippenhöhe des Patienten und der Anzeige der CO2-Wellenform auf dem Monitor definiert.

Wenn mehr als ein Einführversuch erforderlich ist, erhält der Patient zwischen den Versuchen eine Beutel-und-Maske-Beatmung. Ein fehlgeschlagener Einführungsversuch wird als vollständiges Herausziehen des Produkts aus dem Mund nach einer erfolglosen Platzierung definiert.

Nach zwei Versuchen gilt das Gerät als fehlgeschlagen und das Studienprotokoll wird abgebrochen. Der behandelnde Anästhesist fährt dann mit dem Atemwegsmanagement seiner Wahl entsprechend den Bedürfnissen des Patienten und der Operation fort.

Nach Erreichen einer zufriedenstellenden Beatmung über die zugeordnete SAD wird mit der faseroptisch geführten Trachealintubation begonnen.

Bei allen glasfasergeführten Verfahren wurde ein Fiberskop (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland) mit einem Außendurchmesser von 4,8 mm verwendet. Alle Intubationen werden mit einem Einweg-Endotrachealtubus mit Niederdruck-Hochvolumenmanschette (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Deutschland) mit einem Innendurchmesser von 7,5 mm durchgeführt.

Das flexible Fiberskop wird mit dem Trachealtubus (TT) geladen und zur Führung 2 cm über den TT hinaus vorgeschoben. Der Teilnehmer schiebt das Fiberskop bis zum Ende des SAD vor und die Glottis wird betrachtet und beurteilt.

Das Zielfernrohr wird in die Luftröhre eingeführt, der ETT wird in die Luftröhre eingeführt und das Fiberskop wird dann entfernt. Die korrekte Platzierung des ETT wird klinisch und durch das Vorhandensein der endtidalen CO2-Spur bestätigt. Das SAD wird dann gemäß den Anweisungen des Herstellers entfernt. Nach diesem Manöver wird die Position des ETT relativ zur Carina bronchoskopisch beurteilt.

Bei der faseroptisch geführten Intubation sind maximal zwei Versuche erlaubt. Wenn nach zwei Versuchen mit dem zugewiesenen Gerät eine fehlgeschlagene Intubation auftritt, könnte vom Anästhesisten ein alternativer Atemwegsmanagementplan erstellt werden. Die Zeit der Fiberskop-Intubation wird definiert als die Zeit, wenn das Fiberskop in den Beatmungskanal des SGAD eingeführt wird, bis die CO2-Wellenformspur auf dem Display des Monitors erscheint.

Die primäre Ergebnisvariable ist die Gesamtzeit bis zum Erreichen einer erfolgreichen faseroptischen Intubation durch die SADs (Zeit bis zum Einsetzen der SAD plus Zeit bis zum faseroptischen TI). Zu den sekundären Variablen gehörten die folgenden: SAD-Einfügungszeit; TT-Einfügungszeit; Intubationserfolgsrate und Glottisansicht gemäß dem von Brimacombe et al. vorgeschlagenen Fiber-Optic Scoring System. Um die Beurteilung der SGD-Position zu standardisieren (4 = nur Stimmbänder sichtbar; 3 = Stimmbänder plus hinterer Kehldeckel werden sichtbar; 2 = Stimmbänder plus vorderer Kehldeckel sichtbar; 1 = Stimmbänder nicht sichtbar), werden Manöver durchgeführt, um TI zu erreichen (Up-Down-Mobilisierung oder Side-to-Side-Mobilisierung) und Likert-Skala.

Der Anästhesist wird gebeten, die Benutzerfreundlichkeit der Fiberskop-geführten Technik für jede Technik auf einer Likert-Skala zu bewerten, unter Verwendung der Aussage: „Das TT ließ sich leicht in die Trachea einführen“ (1 = stimme voll und ganz zu, 2 = stimme nicht zu , 3 = stimme weder zu noch stimme nicht zu, 4 = stimme zu, 5 = stimme voll und ganz zu) (8).

Es wird eine statistische Analyse durchgeführt. Das primäre Ergebnis wird die Zeit bis zur faseroptisch geführten TI sein. Basierend auf der Pilotstudie erwartete der Prüfarzt, eine große Cohen's d-Effektgröße zu erhalten, die einer Zeitdifferenz von mindestens 10 s entspricht, relativ zu den beobachteten Standardabweichungen (SDs) (9). Um eine statistische Signifikanz für solche mittleren Zeitunterschiede bei Verwendung eines Messwiederholungsverfahrens mit einem Gesamtsignifikanzniveau von 0,05 (a = 0,05/3 für jedes Paar mit der Bonferroni-Anpassung) und einer Power von 0,8 zu erreichen, ist ein Stichprobenumfang von 24 wären nötig. Die statistische Power wurde mit G*Power free, Version 3.0.10, berechnet (Franz Faul, Universität Kiel, Kiel, Deutschland). Ein Messwiederholungsmodell wurde verwendet, um die mittleren Zeitmessungen (SAD-Einführzeit, Zeit bis TI und Gesamtzeit zum Sichern der Atemwege unter Verwendung der Fiberskop-Intubationstechnik zwischen den beiden Geräten zu vergleichen.

Kategoriale Daten wurden mit der nichtparametrischen Friedman-Zweiweganalyse des Varianztests analysiert. Wenn die Ergebnisse bei einem Signifikanzniveau von 5 % statistisch signifikant waren, folgte auf die Tests ein Post-hoc-Mehrfachvergleich zwischen jedem Paar von Studiengeräten. Der gepaarte t-Test wurde verwendet, um kontinuierliche Daten zu analysieren, und der Vorzeichentest wurde verwendet, um zwei abhängige Stichproben kategorialer Datensätze zu vergleichen.

Gemäß Bonferroni-Mehrfachvergleichsanpassungen wurden beim Vergleich jedes Gerätepaars p-Werte < 0,017 als statistisch signifikant angesehen. Zur statistischen Analyse wurde SPSS, Version 20 (SPSS Inc., IBM Corp.) verwendet. Kontinuierliche Daten werden als Mittelwert (SD) dargestellt. Kategoriale Daten werden als n (%) dargestellt