Intraoperativ neuromonitorering af bækkenautonom nerveplexus under total mesorektal excision

Introduktionen af ​​Total Mesorectal Excision (TME) resulterede i en forbedring af den samlede overlevelse og lokale recidivrater for patienter med endetarmskræft. Det associerede urogenitale og anorektale funktionelle underskud har imidlertid en signifikant effekt på patientens postoperative livskvalitet. Mere specifikt er de postoperative rater af urogenital og seksuel dysfunktion, der er blevet rapporteret i de forskellige serier, estimeret til niveauerne på henholdsvis 70 % og 90 %. Derudover er TME forbundet med udviklingen af ​​det lave anteriore syndrom (LARS). LARS er karakteriseret ved indtræden af ​​fækal inkontinens på grund af skader i de autonome nerveplexuser, der innerverer den indre anale sphincter (IAS); som igen er ansvarlig for den 52-85% anale hviletone. Ifølge en nylig undersøgelse udviklede 38,8 % og 33,7 % af patienterne med normal præoperativ urogenital funktion henholdsvis postoperativ afføring og urininkontinens.

Det bliver tydeligt, at forekomsten af ​​disse komplikationer varierer mellem de forskellige serier, hovedsageligt på grund af deres lille stikprøvestørrelse, manglen på sammenlignende data, den korte opfølgningsperiode, brugen af ​​ikke-validerede værktøjer og deres retrospektive design. Adskillige forudsigelige faktorer for disse bivirkninger er blevet foreslået i litteraturen, herunder alderdom, tumorer placeret mindre end 12 cm fra analkanten, præoperativ strålebehandling og skade på de autonome bækkennerver.

Den kliniske og funktionelle anatomi af bækkenet er ret kompleks. Den nedre hypogastriske plexus dannes af de parasympatiske bækkennerver, der stammer fra I2-I4 og den sympatiske hypogastriske nerve. Det er en neural anatomisk struktur, der bærer organspecifikke nervefibre. Visuel identifikation af plexus er ret vanskelig af forskellige årsager, herunder kompleksiteten af ​​nervefordelingen, det smalle bækken, det voluminøse mesorektum, fedme, tidligere bækkenoperationer, neoadjuverende strålebehandling, lokalt fremskredne tumorer, intraoperativ blødning og den omfattende brug af diatermi . Ifølge den aktuelle litteratur er identifikation af den autonome bækkenplexus opnåelig i 72% af tilfældene, hvorimod delvis lokalisering kun er mulig hos 10,7% af patienterne.

Teoretisk set kunne intraoperativ neuromonitorering af de autonome bækkennerver (pIONM) kvantificere intraoperative nerveskader, samtidig med at den bidrager til forbedring af patienternes postoperative livskvalitet. Adskillige pIONM-teknikker er blevet beskrevet, herunder intrauretrale og intra-vesikale trykmålinger. Imidlertid blev det fundet, at intermitterende neuromonitorering objektiverer den makroskopiske integritetsvurdering af sakral plexus. For nylig blev der udviklet en lovende teknik, baseret på den samtidige elektromyografi af IAS og blæremanometri, med opmuntrende resultater. Under pIONM leverer kirurgen elektriske stimuli til de autonome nervestrukturer gennem en håndholdt stimulator. Samtidig vurderes elektromyogramændringer af IAS og den eksterne anale sphincter (EAS) sammen med intravesikale trykgradienter.

Intraoperativ neuromonitorering er blevet evalueret i flere eksperimentelle undersøgelser. I en nylig undersøgelse resulterede intraoperativ simulering af den inferior hypogastriske plexus med en bipolar stimulator til fremkomsten af ​​et målbart og repeterbart elektromyografisk signal fra IAS.

Samtidig signalbehandling fra IAS og urinblæren forbedrer den overordnede diagnostiske nøjagtighed af disse teknikker. Stabilisering af elektroderne uden for det kirurgiske felt er også blevet foreslået af nogle forskere. Derudover evaluerede eksperimentelle undersøgelser pIONM's rolle i den minimalt invasive TME.

Desuden har effektiviteten af ​​denne teknik været et forskningsemne i flere kliniske forsøg. I en anden undersøgelse, hvor 85 patienter gennemgik TME efter logistisk regression, blev ingen brug af pIONM og neoadjuverende strålebehandling identificeret som uafhængige prognostiske faktorer for postoperativt urogenital deficit. Desuden var brugen af ​​pIONM forbundet med en 100 % sensitivitet og en 96 % specificitet for den postoperative udvikling af urogenitale og anorektale funktionelle komplikationer.

Anvendelsen af ​​pIONM er også blevet foreslået i den laparoskopiske og robotiske TME ved hjælp af specialdesignede stimulatorer. I et andet forsøg opnåedes bevaring af plexus hos 51,7 % af patienterne underkastet en laparoskopisk lav anterior resektion for rektalcancer. I løbet af et års opfølgning udviste patienter, der modtog pIONM, en overlegenhed med hensyn til postoperativ urogenital funktion, som vurderet af IIEF, IPSS og FSFI spørgeskemaer.