Intraoperativ nevromonitorering av bekkenets autonome nerveplexus under total mesorektal eksisjon

Innføringen av Total Mesorectal Excision (TME) resulterte i en forbedring av total overlevelse og lokale tilbakefallsrater for endetarmskreftpasienter. Imidlertid har den assosierte urogenitale og anorektale funksjonssvikten en betydelig effekt på den postoperative livskvaliteten til pasienten. Mer spesifikt er postoperative rater av urogenital og seksuell dysfunksjon som er rapportert i de ulike seriene, estimert til nivåene på henholdsvis 70 % og 90 %. I tillegg er TME assosiert med utviklingen av lavt fremre syndrom (LARS). LARS er preget av utbruddet av fekal inkontinens, på grunn av skade i de autonome nerveplexusene som innerverer den indre analsfinkteren (IAS); som igjen er ansvarlig for 52-85% anal hviletone. I følge en fersk studie utviklet 38,8 % og 33,7 % av pasientene med normal preoperativ urogenital funksjon henholdsvis postoperativ avføring og urininkontinens.

Det blir tydelig at forekomsten av disse komplikasjonene varierer mellom de ulike seriene, hovedsakelig på grunn av deres lille utvalgsstørrelse, mangelen på komparative data, den korte oppfølgingsperioden, bruken av ikke-validerte verktøy og deres retrospektive design. Flere prediktive faktorer for disse uønskede hendelsene har blitt foreslått i litteraturen, inkludert alderdom, svulster lokalisert mindre enn 12 cm fra analkanten, preoperativ strålebehandling og skade på de autonome bekkennervene.

Den kliniske og funksjonelle anatomien til bekkenet er ganske kompleks. Den nedre hypogastriske plexus dannes av de parasympatiske bekkennervene, som stammer fra I2-I4 og den sympatiske hypogastriske nerven. Det er en neural anatomisk struktur som bærer organspesifikke nervefibre. Visuell identifikasjon av plexus er ganske vanskelig av ulike årsaker, inkludert kompleksiteten i nervefordelingen, det trange bekkenet, det voluminøse mesorektum, fedme, tidligere bekkenoperasjoner, neoadjuvant strålebehandling, lokalt avanserte svulster, intraoperativ blødning og omfattende bruk av diatermi . I følge gjeldende litteratur er identifisering av den autonome bekkenplexus oppnåelig i 72% av tilfellene, mens delvis lokalisering bare er mulig hos 10,7% av pasientene.

Teoretisk sett kan intraoperativ nevromonitorering av de autonome bekkennervene (pIONM) kvantifisere intraoperative nerveskader, samtidig som den kan bidra til forbedring av pasientenes postoperative livskvalitet. Flere pIONM-teknikker er beskrevet, inkludert intrauretrale og intra-vesikale trykkmålinger. Imidlertid ble det funnet at intermitterende nevromonitorering objektiviserer den makroskopiske integritetsvurderingen av sakral plexus. Nylig ble det utviklet en lovende teknikk, basert på samtidig elektromyografi av IAS og blæremanometri, med oppmuntrende resultater. Under pIONM leverer kirurgen elektrisk stimuli til de autonome nervestrukturene gjennom en håndholdt stimulator. Samtidig vurderes elektromyogramforandringer av IAS og den eksterne analsfinkteren (EAS), sammen med intravesikale trykkgradienter.

Intraoperativ nevromonitorering har blitt evaluert i flere eksperimentelle studier. I en nylig studie resulterte intraoperativ simulering av den nedre hypogastriske plexus med en bipolar stimulator til fremkomsten av et målbart og repeterbart elektromyografisk signal fra IAS.

Samtidig signalbehandling fra IAS og urinblæren forbedrer den generelle diagnostiske nøyaktigheten til disse teknikkene. Stabilisering av elektrodene utenfor det kirurgiske feltet har også blitt foreslått av noen forskere. I tillegg evaluerte eksperimentelle studier rollen til pIONM i den minimalt invasive TME.

Dessuten har effektiviteten til denne teknikken vært et forskningsemne i flere kliniske studier. I en annen studie, hvor 85 pasienter gjennomgikk TME, etter logistisk regresjon, ble ingen bruk av pIONM og neoadjuvant strålebehandling identifisert som uavhengige prognostiske faktorer for postoperativt urogenital defekt. Videre var bruken av pIONM assosiert med en 100 % sensitivitet og en 96 % spesifisitet for postoperativ utvikling av urogenitale og anorektale funksjonelle komplikasjoner.

Bruken av pIONM er også foreslått i laparoskopisk og robotisk TME, ved bruk av spesialdesignede stimulatorer. I en annen studie ble bevaring av plexus oppnådd hos 51,7 % av pasientene som ble utsatt for en laparoskopisk lav fremre reseksjon for rektalkreft. I løpet av ett års oppfølging viste pasienter som fikk pIONM en overlegenhet når det gjelder postoperativ urogenital funksjon, vurdert av IIEF, IPSS og FSFI spørreskjemaene.