Intraoperatives Neuromonitoring des autonomen Beckennervenplexus während der totalen mesorektalen Exzision

Die Einführung der totalen mesorektalen Exzision (TME) führte zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens und der Lokalrezidivraten von Patienten mit Rektumkarzinom. Das damit verbundene urogenitale und anorektale Funktionsdefizit hat jedoch einen signifikanten Einfluss auf die postoperative Lebensqualität des Patienten. Genauer gesagt, die postoperativen Raten von urogenitaler und sexueller Dysfunktion, die in den verschiedenen Serien berichtet wurden, werden auf Werte von 70 % bzw. 90 % geschätzt. Darüber hinaus ist TME mit der Entwicklung des Low-Anterior-Syndroms (LARS) assoziiert. LARS ist gekennzeichnet durch den Beginn einer Stuhlinkontinenz aufgrund einer Verletzung der autonomen Nervengeflechte, die den inneren Analsphinkter (IAS) innervieren; der wiederum für den 52-85% analen Ruhetonus verantwortlich ist. Einer aktuellen Studie zufolge entwickelten 38,8 % bzw. 33,7 % der Patienten mit normaler präoperativer Urogenitalfunktion eine postoperative Stuhl- bzw. Urininkontinenz.

Es zeigt sich, dass die Inzidenzraten dieser Komplikationen zwischen den verschiedenen Serien variieren, vor allem aufgrund der geringen Stichprobengröße, des Fehlens von Vergleichsdaten, der kurzen Nachbeobachtungszeit, der Verwendung nicht validierter Tools und ihres retrospektiven Designs. In der Literatur wurden mehrere prädiktive Faktoren für diese unerwünschten Ereignisse vorgeschlagen, darunter hohes Alter, Tumore, die weniger als 12 cm vom Analrand entfernt sind, präoperative Strahlentherapie und Verletzung der autonomen Beckennerven.

Die klinische und funktionelle Anatomie des Beckens sind recht komplex. Der Plexus hypogastricus inferior wird von den parasympathischen Beckennerven gebildet, die von I2-I4 und dem sympathischen Nervus hypogastricus abstammen. Es ist eine neurale anatomische Struktur, die organspezifische Nervenfasern trägt. Die visuelle Identifizierung des Plexus ist aus verschiedenen Gründen ziemlich schwierig, einschließlich der Komplexität der Nervenverteilung, des engen Beckens, des voluminösen Mesorektums, Fettleibigkeit, früherer Beckenoperationen, neoadjuvanter Strahlentherapie, lokal fortgeschrittener Tumore, intraoperativer Blutungen und des umfangreichen Einsatzes von Diathermie . Laut aktueller Literatur gelingt die Identifizierung des autonomen Beckenplexus in 72 % der Fälle, während eine partielle Lokalisation nur bei 10,7 % der Patienten möglich ist.

Theoretisch könnte ein intraoperatives Neuromonitoring der autonomen Beckennerven (pIONM) intraoperative Nervenverletzungen quantifizieren und gleichzeitig zur Verbesserung der postoperativen Lebensqualität der Patienten beitragen. Mehrere pIONM-Techniken wurden beschrieben, darunter intraurethrale und intravesikale Druckmessungen. Es wurde jedoch festgestellt, dass intermittierendes Neuromonitoring die makroskopische Integritätsbewertung des Sakralplexus objektiviert. Kürzlich wurde eine vielversprechende Technik entwickelt, die auf der simultanen Elektromyographie des IAS und der Blasenmanometrie basiert, mit ermutigenden Ergebnissen. Bei pIONM gibt der Chirurg über einen Handstimulator elektrische Reize an die autonomen Nervenstrukturen ab. Gleichzeitig werden elektromyographische Veränderungen des IAS und des externen Analsphinkters (EAS) sowie intravesikale Druckgradienten beurteilt.

Das intraoperative Neuromonitoring wurde in mehreren experimentellen Studien evaluiert. In einer kürzlich durchgeführten Studie führte die intraoperative Simulation des Plexus hypogastricus inferior mit einem bipolaren Stimulator zum Auftreten eines messbaren und wiederholbaren elektromyografischen Signals vom IAS.

Die gleichzeitige Signalverarbeitung von IAS und Harnblase verbessert insgesamt die diagnostische Genauigkeit dieser Techniken. Eine Stabilisierung der Elektroden außerhalb des Operationsfeldes wurde auch von einigen Forschern vorgeschlagen. Darüber hinaus untersuchten experimentelle Studien die Rolle von pIONM bei der minimalinvasiven TME.

Darüber hinaus war die Wirksamkeit dieser Technik ein Forschungsgegenstand in mehreren klinischen Studien. In einer anderen Studie, in der 85 Patienten einer TME unterzogen wurden, wurden nach logistischer Regression, der Verzicht auf pIONM und neoadjuvante Strahlentherapie als unabhängige prognostische Faktoren eines postoperativen urogenitalen Defizits identifiziert. Darüber hinaus war die Verwendung von pIONM mit einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 96 % für die postoperative Entwicklung von urogenitalen und anorektalen funktionellen Komplikationen verbunden.

Die Anwendung von pIONM wurde auch bei der laparoskopischen und robotischen TME unter Verwendung speziell entwickelter Stimulatoren vorgeschlagen. In einer anderen Studie wurde bei 51,7 % der Patienten, die wegen eines Rektumkarzinoms einer laparoskopischen tiefen anterioren Resektion unterzogen wurden, der Erhalt des Plexus erreicht. Während der einjährigen Nachbeobachtung zeigten Patienten, die pIONM erhielten, eine Überlegenheit in Bezug auf die postoperative urogenitale Funktion, wie anhand der IIEF-, IPSS- und FSFI-Fragebögen bewertet wurde.