A kismedencei autonóm idegfonat intraoperatív neuromonitorozása a teljes mesorectalis kimetszés során

A Total Mesorectalis Excision (TME) bevezetése a végbélrákos betegek általános túlélésének és lokális kiújulási arányának javulását eredményezte. Az ezzel járó urogenitális és anorectalis funkcionális deficit azonban jelentős hatással van a beteg posztoperatív életminőségére. Pontosabban, az urogenitális és szexuális diszfunkció posztoperatív arányát, amelyet a különböző sorozatokban jelentettek, 70%-ra, illetve 90%-ra becsülik. Ezenkívül a TME összefüggésbe hozható az alacsony elülső szindróma (LARS) kialakulásával. A LARS-t a széklet inkontinencia megjelenése jellemzi a belső anális sphinctert (IAS) beidegző autonóm idegfonatok sérülése miatt; aki viszont az 52-85%-os anális nyugalmi tónusért felelős. Egy friss tanulmány szerint a normális preoperatív urogenitális funkcióval rendelkező betegek 38,8%-ánál, illetve 33,7%-ánál alakult ki posztoperatív széklet, illetve vizelet inkontinencia.

Nyilvánvalóvá válik, hogy ezeknek a szövődményeknek az előfordulási aránya az egyes sorozatok között eltérő, elsősorban a kis mintaméret, az összehasonlító adatok hiánya, a rövid követési időszak, a nem validált eszközök használata és retrospektív tervezése miatt. Az irodalomban ezeknek a nemkívánatos eseményeknek számos prediktív tényezője szerepel, köztük az időskor, az anális széltől 12 cm-nél kisebb távolságra elhelyezkedő daganatok, a preoperatív sugárkezelés és a kismedencei autonóm idegek sérülése.

A medence klinikai és funkcionális anatómiája meglehetősen összetett. Az inferior hypogastricus plexust a paraszimpatikus kismedencei idegek alkotják, amelyek az I2-I4-ből és a szimpatikus hypogastricus idegből származnak. Ez egy idegi anatómiai struktúra, amely szervspecifikus idegrostokat hordoz. A plexus vizuális azonosítása meglehetősen nehéz, különböző okok miatt, többek között az idegeloszlás összetettsége, a keskeny medence, a terjedelmes mesorectum, az elhízás, a korábbi kismedencei műtétek, a neoadjuváns sugárkezelés, a lokálisan előrehaladott daganatok, az intraoperatív vérzés és a diatermia széles körű alkalmazása miatt. . A jelenlegi szakirodalom szerint az autonóm kismedencei plexus azonosítása az esetek 72%-ában, míg a részleges lokalizáció csak a betegek 10,7%-ában lehetséges.

Elméletileg a kismedencei autonóm idegek intraoperatív neuromonitorozása (pIONM) számszerűsítheti az intraoperatív idegsérüléseket, ezzel párhuzamosan pedig hozzájárulhat a betegek posztoperatív életminőségének javításához. Számos pIONM technikát írtak le, beleértve az intrauretrális és intravezikális nyomásméréseket. Megállapítást nyert azonban, hogy az intermittáló neuromonitoring tárgyiasítja a plexus sacralis integritásának makroszkopikus értékelését. A közelmúltban egy ígéretes technikát fejlesztettek ki, amely az IAS és a hólyag manometria egyidejű elektromiográfiáján alapul, és biztató eredményekkel jár. A pIONM során a sebész egy kézi stimulátoron keresztül elektromos ingereket juttat az autonóm idegrendszerbe. Ezzel egyidejűleg az IAS és a külső anális sphincter (EAS) elektromiogram változásait, valamint az intravesicalis nyomásgradienseket értékelik.

Az intraoperatív neuromonitoringot számos kísérleti tanulmányban értékelték. Egy nemrégiben végzett tanulmányban az inferior hypogastricus plexus intraoperatív szimulációja bipoláris stimulátorral mérhető és megismételhető elektromiográfiás jel megjelenését eredményezte az IAS-ből.

Az IAS és a húgyhólyag egyidejű jelfeldolgozása javítja ezen technikák általános diagnosztikai pontosságát. Egyes kutatók az elektródák műtéti területen kívüli stabilizálását is javasolták. Ezenkívül kísérleti vizsgálatok értékelték a pIONM szerepét a minimálisan invazív TME-ben.

Ezen túlmenően ennek a technikának a hatékonyságát több klinikai vizsgálatban is vizsgálták. Egy másik vizsgálatban, ahol 85 betegen esett át TME, logisztikus regressziót követően, a pIONM és a neoadjuváns sugárkezelés hiányát a posztoperatív urogenitális deficit független prognosztikai tényezőiként azonosították. Továbbá a pIONM alkalmazása 100%-os szenzitivitással és 96%-os specificitással járt az urogenitális és anorectalis funkcionális szövődmények posztoperatív kialakulásában.

A pIONM alkalmazását laparoszkópos és robotizált TME-ben is javasolták speciálisan kialakított stimulátorok felhasználásával. Egy másik vizsgálatban a plexus megőrzését a végbélrák miatt laparoszkópos alacsony elülső reszekción átesett betegek 51,7%-ánál érték el. Az egy éves követés során a pIONM-et kapó betegek a posztoperatív urogenitális funkciót tekintve jobbnak bizonyultak, az IIEF, IPSS és FSFI kérdőívek alapján.