Интраоперационный нейромониторинг тазовых вегетативных нервных сплетений при тотальной мезоректальной эксцизии

Внедрение тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ) привело к улучшению общей выживаемости и частоты местных рецидивов у больных раком прямой кишки. Однако сопутствующий урогенитальный и аноректальный функциональный дефицит оказывает существенное влияние на послеоперационное качество жизни пациента. В частности, послеоперационные показатели урогенитальной и сексуальной дисфункции, о которых сообщалось в различных сериях, оцениваются на уровне 70% и 90% соответственно. Кроме того, TME связан с развитием синдрома низкого переднего отдела (LARS). LARS характеризуется началом недержания кала из-за повреждения вегетативных нервных сплетений, иннервирующих внутренний анальный сфинктер (IAS); который, в свою очередь, отвечает за 52-85% анального тонуса покоя. По данным недавнего исследования, у 38,8% и 33,7% пациентов с нормальной дооперационной мочеполовой функцией развилось послеоперационное недержание стула и мочи соответственно.

Становится очевидным, что частота этих осложнений различается между различными сериями, в основном из-за небольшого размера выборки, отсутствия сравнительных данных, короткого периода наблюдения, использования непроверенных инструментов и их ретроспективного дизайна. В литературе было предложено несколько предикторов этих нежелательных явлений, включая пожилой возраст, опухоли, расположенные менее чем в 12 см от анального края, предоперационную лучевую терапию и повреждение тазовых автономных нервов.

Клиническая и функциональная анатомия таза довольно сложна. Нижнее подчревное сплетение образовано парасимпатическими тазовыми нервами, отходящими от I2-I4 и симпатического подчревного нерва. Это нервная анатомическая структура, несущая специфические для органа нервные волокна. Визуальная идентификация сплетения довольно затруднена по разным причинам, включая сложность расположения нервов, узкий таз, объемную брыжейку прямой кишки, ожирение, предшествующие тазовые операции, неоадъювантную лучевую терапию, местно-распространенные опухоли, интраоперационное кровотечение и широкое использование диатермии. . По данным современной литературы, идентификация автономного тазового сплетения достижима в 72% случаев, тогда как частичная локализация возможна лишь у 10,7% больных.

Теоретически интраоперационный нейромониторинг тазовых автономных нервов (пИОНМ) может количественно определять интраоперационные повреждения нервов, одновременно способствуя улучшению послеоперационного качества жизни пациентов. Описано несколько методов пИОНМ, включая измерение внутриуретрального и внутрипузырного давления. Однако было обнаружено, что прерывистый нейромониторинг объективизирует макроскопическую оценку целостности крестцового сплетения. Недавно была разработана многообещающая методика, основанная на одновременной электромиографии ИАС и манометрии мочевого пузыря, с обнадеживающими результатами. Во время пИОНМ хирург подает электрические импульсы на вегетативные нервные структуры с помощью ручного стимулятора. Параллельно оценивают изменения электромиограммы ВАС и наружного анального сфинктера (НАС), а также градиенты внутрипузырного давления.

Интраоперационный нейромониторинг был оценен в нескольких экспериментальных исследованиях. В недавнем исследовании интраоперационное моделирование нижнего подчревного сплетения с помощью биполярного стимулятора привело к появлению измеримого и повторяемого электромиографического сигнала от ИАС.

Одновременная обработка сигналов от ИАС и мочевого пузыря повышает общую диагностическую точность этих методов. Некоторые исследователи также предлагали стабилизацию электродов вне операционного поля. Кроме того, экспериментальные исследования оценивали роль pIONM в минимально инвазивной TME.

Кроме того, эффективность этого метода была предметом исследования в многочисленных клинических испытаниях. В другом исследовании, где 85 пациентам была выполнена ТМЭ, после логистической регрессии отсутствие применения пИОНМ и неоадъювантной лучевой терапии были определены как независимые прогностические факторы послеоперационного урогенитального дефицита. Кроме того, использование пИОНМ было связано со 100% чувствительностью и 96% специфичностью в отношении послеоперационного развития урогенитальных и аноректальных функциональных осложнений.

Применение pIONM было также предложено в лапароскопической и роботизированной TME с использованием специально разработанных стимуляторов. В другом исследовании сохранение сплетения было достигнуто у 51,7% пациентов, подвергшихся лапароскопической низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки. В течение года наблюдения пациенты, получавшие пИОНМ, демонстрировали превосходство с точки зрения послеоперационной урогенитальной функции по данным опросников IIEF, IPSS и FSFI.