Intraoperatieve neuromonitoring van bekken autonome zenuwplexus tijdens totale mesorectale excisie

De introductie van totale mesorectale excisie (TME) resulteerde in een verbetering van de algehele overleving en het aantal lokale recidieven van rectumkankerpatiënten. Het bijbehorende urogenitale en anorectale functietekort heeft echter een significant effect op de postoperatieve kwaliteit van leven van de patiënt. Meer specifiek worden de postoperatieve percentages van urogenitale en seksuele disfunctie die in de verschillende reeksen zijn gemeld, geschat op respectievelijk 70% en 90%. Bovendien wordt TME geassocieerd met de ontwikkeling van het Low Anterior Syndroom (LARS). LARS wordt gekenmerkt door het optreden van fecale incontinentie als gevolg van letsel in de autonome zenuwplexus die de interne anale sluitspier (IAS) innerveren; die op zijn beurt verantwoordelijk is voor de 52-85% anale rusttoon. Volgens een recent onderzoek ontwikkelden respectievelijk 38,8% en 33,7% van de patiënten met een normale preoperatieve urogenitale functie postoperatieve ontlastings- en urine-incontinentie.

Het wordt duidelijk dat de incidentiecijfers van deze complicaties variëren tussen de verschillende reeksen, voornamelijk vanwege hun kleine steekproefomvang, het ontbreken van vergelijkende gegevens, de korte follow-upperiode, het gebruik van niet-gevalideerde instrumenten en hun retrospectief ontwerp. In de literatuur zijn verschillende voorspellende factoren van deze bijwerkingen gesuggereerd, waaronder hoge leeftijd, tumoren op minder dan 12 cm van de anale rand, preoperatieve radiotherapie en letsel aan de autonome bekkenzenuwen.

De klinische en functionele anatomie van het bekken is vrij complex. De inferieure hypogastrische plexus wordt gevormd door de parasympathische bekkenzenuwen, afgeleid van de I2-I4 en de sympathische hypogastrische zenuw. Het is een neurale anatomische structuur die orgaanspecifieke zenuwvezels draagt. Visuele identificatie van de plexus is om verschillende redenen vrij moeilijk, waaronder de complexiteit van de zenuwdistributie, het smalle bekken, het volumineuze mesorectum, obesitas, eerdere bekkenoperaties, neoadjuvante radiotherapie, lokaal gevorderde tumoren, intraoperatieve bloedingen en het uitgebreide gebruik van diathermie . Volgens de huidige literatuur is identificatie van de autonome bekkenplexus mogelijk in 72% van de gevallen, terwijl gedeeltelijke lokalisatie slechts mogelijk is bij 10,7% van de patiënten.

Theoretisch zou intraoperatieve neuromonitoring van de bekken autonome zenuwen (pIONM) intraoperatieve zenuwbeschadigingen kunnen kwantificeren, terwijl parallel daaraan kan worden bijgedragen aan de verbetering van de postoperatieve kwaliteit van leven van de patiënt. Er zijn verschillende pIONM-technieken beschreven, waaronder intra-urethrale en intra-vesicale drukmetingen. Er werd echter gevonden dat intermitterende neuromonitoring de macroscopische integriteitsbeoordeling van de sacrale plexus objectiveert. Onlangs werd een veelbelovende techniek ontwikkeld, gebaseerd op de gelijktijdige elektromyografie van de IAS en blaasmanometrie, met bemoedigende resultaten. Tijdens pIONM levert de chirurg elektrische prikkels aan de autonome zenuwstructuren via een draagbare stimulator. Tegelijkertijd worden elektromyogramveranderingen van de IAS en de externe anale sluitspier (EAS), naast intravesicale drukgradiënten beoordeeld.

Intraoperatieve neuromonitoring is geëvalueerd in verschillende experimentele onderzoeken. In een recent onderzoek resulteerde intraoperatieve simulatie van de inferieure hypogastrische plexus met een bipolaire stimulator in het verschijnen van een meetbaar en herhaalbaar elektromyografisch signaal van de IAS.

Gelijktijdige signaalverwerking van het IAS en de urineblaas verbetert de algehele diagnostische nauwkeurigheid van deze technieken. Stabilisatie van de elektroden buiten het chirurgische veld is ook door sommige onderzoekers gesuggereerd. Bovendien evalueerden experimentele studies de rol van pIONM in de minimaal invasieve TME.

Bovendien is de effectiviteit van deze techniek een onderzoeksonderwerp geweest in meerdere klinische onderzoeken. In een andere studie, waarbij 85 patiënten TME ondergingen, werden na logistische regressie, geen gebruik van pIONM en neoadjuvante radiotherapie, geïdentificeerd als onafhankelijke prognostische factoren van postoperatieve urogenitale uitval. Bovendien was het gebruik van pIONM geassocieerd met een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 96% voor de postoperatieve ontwikkeling van urogenitale en anorectale functionele complicaties.

De toepassing van pIONM is ook voorgesteld in de laparoscopische en gerobotiseerde TME, met behulp van speciaal ontworpen stimulatoren. In een ander onderzoek werd behoud van de plexus bereikt bij 51,7% van de patiënten die een laparoscopische laag anterieure resectie ondergingen voor rectumkanker. Gedurende een jaar follow-up vertoonden patiënten die pIONM kregen een superioriteit in termen van postoperatieve urogenitale functie, zoals beoordeeld door de IIEF-, IPSS- en FSFI-vragenlijsten.