Neuromonitorización intraoperatoria del plexo nervioso autónomo pélvico durante la escisión mesorrectal total

La introducción de la escisión total del mesorrecto (TME) resultó en la mejora de la supervivencia general y las tasas de recurrencia local de los pacientes con cáncer de recto. Sin embargo, el déficit funcional urogenital y anorrectal asociado tiene un efecto significativo en la calidad de vida postoperatoria del paciente. Más concretamente, las tasas postoperatorias de disfunción urogenital y sexual que se han comunicado en las distintas series, se estiman en niveles del 70% y 90%, respectivamente. Además, TME está asociado con el desarrollo del síndrome anterior bajo (LARS). LARS se caracteriza por la aparición de incontinencia fecal, debido a lesión en los plexos nerviosos autónomos que inervan el esfínter anal interno (IAS); quien a su vez es responsable del 52-85% del tono de reposo anal. Según un estudio reciente, el 38,8% y el 33,7% de los pacientes con función urogenital preoperatoria normal, desarrollaron incontinencia de heces y orina postoperatoria, respectivamente.

Se pone de manifiesto que las tasas de incidencia de estas complicaciones varían entre las distintas series, principalmente por su pequeño tamaño muestral, la falta de datos comparativos, el corto periodo de seguimiento, el uso de herramientas no validadas y su diseño retrospectivo. Varios factores predictivos de estos eventos adversos han sido sugeridos en la literatura, incluyendo edad avanzada, tumores localizados a menos de 12 cm del margen anal, radioterapia preoperatoria y lesión de los nervios pélvicos autónomos.

La anatomía clínica y funcional de la pelvis es bastante compleja. El plexo hipogástrico inferior está formado por los nervios pélvicos parasimpáticos, derivados del I2-I4 y del nervio hipogástrico simpático. Es una estructura anatómica neural que transporta fibras nerviosas específicas de órganos. La identificación visual del plexo es bastante difícil, por varias razones, entre ellas la complejidad de la distribución nerviosa, la pelvis estrecha, el mesorrecto voluminoso, la obesidad, las operaciones pélvicas previas, la radioterapia neoadyuvante, los tumores localmente avanzados, el sangrado intraoperatorio y el uso extensivo de la diatermia . Según la literatura actual, la identificación del plexo pélvico autónomo se logra en el 72% de los casos, mientras que la localización parcial solo es posible en el 10,7% de los pacientes.

Teóricamente, la neuromonitorización intraoperatoria de los nervios pélvicos autónomos (pIONM), podría cuantificar las lesiones nerviosas intraoperatorias, mientras que, paralelamente, contribuiría a la mejora de la calidad de vida postoperatoria de los pacientes. Se han descrito varias técnicas de pIONM, incluidas mediciones de presión intrauretral e intravesical. Sin embargo, se constató que el neuromonitoreo intermitente objetiva la evaluación macroscópica de la integridad del plexo sacro. Recientemente, se desarrolló una técnica prometedora, basada en la electromiografía simultánea del IAS y la manometría vesical, con resultados alentadores. Durante pIONM, el cirujano administra estímulos eléctricos a las estructuras nerviosas autónomas a través de un estimulador manual. Al mismo tiempo, se evalúan los cambios en el electromiograma del IAS y el esfínter anal externo (EAS), junto con los gradientes de presión intravesical.

La neuromonitorización intraoperatoria se ha evaluado en varios estudios experimentales. En un estudio reciente, la simulación intraoperatoria del plexo hipogástrico inferior con un estimulador bipolar resultó en la aparición de una señal electromiográfica medible y repetible del IAS.

El procesamiento simultáneo de señales del IAS y la vejiga urinaria mejora la precisión diagnóstica general de estas técnicas. La estabilización de los electrodos fuera del campo quirúrgico también ha sido sugerida por algunos investigadores. Además, los estudios experimentales evaluaron el papel de pIONM en la TME mínimamente invasiva.

Además, la eficacia de esta técnica ha sido objeto de investigación en múltiples ensayos clínicos. En otro estudio, donde 85 pacientes fueron sometidos a EMT, luego de regresión logística, el no uso de ONMp y radioterapia neoadyuvante, fueron identificados como factores pronósticos independientes de déficit urogenital postoperatorio. Además, el uso de pIONM se asoció con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96% para el desarrollo posoperatorio de complicaciones funcionales urogenitales y anorrectales.

También se ha sugerido la aplicación de pIONM en la TME laparoscópica y robótica, utilizando estimuladores especialmente diseñados. En otro ensayo, se logró la preservación del plexo en el 51,7% de los pacientes sometidos a una resección anterior baja laparoscópica por cáncer de recto. Durante un año de seguimiento, los pacientes que recibieron ONMp mostraron una superioridad en términos de función urogenital postoperatoria, según lo evaluado por los cuestionarios IIEF, IPSS y FSFI.