Neuromonitoring peropératoire du plexus nerveux autonome pelvien pendant l'excision mésorectale totale

L'introduction de l'excision mésorectale totale (ETM) a entraîné une amélioration de la survie globale et des taux de récidive locale des patients atteints d'un cancer rectal. Cependant, le déficit fonctionnel urogénital et anorectal associé a un effet significatif sur la qualité de vie postopératoire du patient. Plus précisément, les taux postopératoires de dysfonctionnement urogénital et sexuel qui ont été rapportés dans les différentes séries, sont estimés respectivement à 70 % et 90 %. De plus, le TME est associé au développement du syndrome antérieur bas (LARS). Le LARS se caractérise par l'apparition d'une incontinence fécale, due à une lésion des plexus nerveux autonomes qui innervent le sphincter anal interne (IAS); qui à son tour est responsable du tonus de repos anal de 52 à 85 %. Selon une étude récente, 38,8 % et 33,7 % des patients ayant une fonction urogénitale préopératoire normale ont développé respectivement une incontinence fécale et urinaire postopératoire.

Il apparaît que les taux d'incidence de ces complications varient entre les différentes séries, principalement en raison de leur petite taille d'échantillon, du manque de données comparatives, de la courte période de suivi, de l'utilisation d'outils non validés et de leur conception rétrospective. Plusieurs facteurs prédictifs de ces événements indésirables ont été évoqués dans la littérature, notamment l'âge avancé, les tumeurs situées à moins de 12 cm de la marge anale, la radiothérapie préopératoire et la lésion des nerfs autonomes pelviens.

L'anatomie clinique et fonctionnelle du bassin est assez complexe. Le plexus hypogastrique inférieur est formé par les nerfs pelviens parasympathiques, dérivant du I2-I4 et du nerf hypogastrique sympathique. C'est une structure anatomique neurale qui transporte des fibres nerveuses spécifiques à un organe. L'identification visuelle du plexus est assez difficile, pour diverses raisons, notamment la complexité de la distribution nerveuse, le bassin étroit, le mésorectum volumineux, l'obésité, les opérations pelviennes antérieures, la radiothérapie néoadjuvante, les tumeurs localement avancées, les saignements peropératoires et l'utilisation intensive de la diathermie. . Selon la littérature actuelle, l'identification du plexus pelvien autonome est réalisable dans 72 % des cas, alors qu'une localisation partielle n'est possible que chez 10,7 % des patients.

Théoriquement, le neuromonitoring peropératoire des nerfs autonomes pelviens (pIONM), pourrait quantifier les lésions nerveuses peropératoires, tout en parallèlement, contribuer à l'amélioration de la qualité de vie postopératoire des patients. Plusieurs techniques pIONM ont été décrites, y compris les mesures de pression intra-urétrale et intra-vésicale. Cependant, il a été constaté que le neuromonitoring intermittent objective l'évaluation de l'intégrité macroscopique du plexus sacré. Récemment, une technique prometteuse, basée sur l'électromyographie simultanée de l'IAS et la manométrie vésicale a été développée, avec des résultats encourageants. Pendant pIONM, le chirurgien délivre des stimuli électriques aux structures nerveuses autonomes via un stimulateur portatif. Dans le même temps, les changements d'électromyogramme de l'IAS et du sphincter anal externe (EAS), ainsi que les gradients de pression intravésicale sont évalués.

Le neuromonitoring peropératoire a été évalué dans plusieurs études expérimentales. Dans une étude récente, la simulation peropératoire du plexus hypogastrique inférieur avec un stimulateur bipolaire a entraîné l'apparition d'un signal électromyographique mesurable et reproductible de l'IAS.

Le traitement simultané du signal de l'IAS et de la vessie améliore la précision diagnostique globale de ces techniques. La stabilisation des électrodes en dehors du champ opératoire, a été, également, suggérée par certains chercheurs. De plus, des études expérimentales ont évalué le rôle de pIONM dans le TME mini-invasif.

De plus, l'efficacité de cette technique a fait l'objet de recherches dans de multiples essais cliniques. Dans une autre étude, où 85 patients ont bénéficié d'une TME, après régression logistique, l'absence de pIONM et la radiothérapie néoadjuvante, ont été identifiées comme facteurs pronostiques indépendants de déficit urogénital postopératoire. De plus, l'utilisation de pIONM, a été associée à une sensibilité de 100% et une spécificité de 96% pour le développement postopératoire des complications fonctionnelles urogénitales et anorectales.

L'application de pIONM a également été suggérée dans le TME laparoscopique et robotique, en utilisant des stimulateurs spécialement conçus. Dans un autre essai, la préservation du plexus a été obtenue chez 51,7 % des patients soumis à une résection antérieure basse laparoscopique pour un cancer du rectum. Au cours d'un an de suivi, les patients recevant pIONM ont montré une supériorité en termes de fonction urogénitale postopératoire, telle qu'évaluée par les questionnaires IIEF, IPSS et FSFI.