Śródoperacyjny neuromonitoring splotu nerwów autonomicznych miednicy podczas całkowitego wycięcia mezorektum

Wprowadzenie całkowitego wycięcia mezorektum (TME) spowodowało poprawę przeżycia całkowitego i odsetka nawrotów miejscowych chorych na raka odbytnicy. Związany z tym deficyt czynnościowy układu moczowo-płciowego i odbytniczo-odbytniczego ma jednak istotny wpływ na pooperacyjną jakość życia chorego. Mówiąc dokładniej, pooperacyjne wskaźniki dysfunkcji układu moczowo-płciowego i seksualnego, które zostały zgłoszone w różnych seriach, szacuje się na odpowiednio 70% i 90%. Dodatkowo TME wiąże się z rozwojem zespołu niskiego odcinka przedniego (LARS). LARS charakteryzuje się początkiem nietrzymania stolca z powodu uszkodzenia autonomicznych splotów nerwowych, które unerwiają wewnętrzny zwieracz odbytu (IAS); który z kolei jest odpowiedzialny za 52-85% napięcia spoczynkowego odbytu. Według ostatnich badań u 38,8% i 33,7% pacjentów z prawidłową czynnością układu moczowo-płciowego przed operacją rozwinęło się odpowiednio pooperacyjne nietrzymanie stolca i moczu.

Staje się oczywiste, że częstość występowania tych powikłań różni się w różnych seriach, głównie ze względu na małą liczebność próby, brak danych porównawczych, krótki okres obserwacji, stosowanie niezwalidowanych narzędzi i ich retrospektywny projekt. W piśmiennictwie sugeruje się kilka czynników predykcyjnych tych działań niepożądanych, w tym podeszły wiek, guzy zlokalizowane w odległości mniejszej niż 12 cm od brzegu odbytu, radioterapię przedoperacyjną oraz uszkodzenie nerwów autonomicznych miednicy mniejszej.

Kliniczna i funkcjonalna anatomia miednicy jest dość złożona. Splot podbrzuszny dolny jest tworzony przez przywspółczulne nerwy miednicy, wywodzące się z I2-I4 i współczulnego nerwu podbrzusznego. Jest to nerwowa struktura anatomiczna, która przenosi włókna nerwowe specyficzne dla danego narządu. Wizualna identyfikacja splotu jest dość trudna z różnych powodów, w tym złożoności rozmieszczenia nerwów, wąskiej miednicy, obszernej mezorektum, otyłości, wcześniejszych operacji miednicy, radioterapii neoadiuwantowej, miejscowo zaawansowanych guzów, krwawień śródoperacyjnych i szerokiego stosowania diatermii . Według aktualnego piśmiennictwa identyfikacja autonomicznego splotu miednicy jest możliwa w 72% przypadków, podczas gdy częściowa lokalizacja jest możliwa tylko u 10,7% pacjentów.

Teoretycznie śródoperacyjny neuromonitoring nerwów autonomicznych miednicy mniejszej (pIONM) mógłby oceniać ilościowo śródoperacyjne uszkodzenia nerwów, jednocześnie przyczyniając się do poprawy pooperacyjnej jakości życia pacjentów. Opisano kilka technik pIONM, w tym pomiary ciśnienia wewnątrz cewki moczowej i pęcherza moczowego. Stwierdzono jednak, że przerywany neuromonitoring obiektywizuje makroskopową ocenę integralności splotu krzyżowego. Niedawno opracowano obiecującą technikę, opartą na jednoczesnej elektromiografii IAS i manometrii pęcherza moczowego, z zachęcającymi wynikami. Podczas pIONM chirurg dostarcza bodźce elektryczne do autonomicznych struktur nerwowych za pomocą ręcznego stymulatora. Jednocześnie ocenia się zmiany w elektromiogramie IAS i zewnętrznego zwieracza odbytu (EAS) oraz gradienty ciśnienia wewnątrzpęcherzowego.

Śródoperacyjne neuromonitoring oceniano w kilku badaniach eksperymentalnych. W niedawnym badaniu śródoperacyjna symulacja splotu podbrzusznego dolnego za pomocą stymulatora dwubiegunowego doprowadziła do pojawienia się mierzalnego i powtarzalnego sygnału elektromiograficznego z IAS.

Jednoczesne przetwarzanie sygnału z IAS i pęcherza moczowego poprawia ogólną dokładność diagnostyczną tych technik. Niektórzy badacze sugerowali również stabilizację elektrod poza polem operacyjnym. Dodatkowo w badaniach eksperymentalnych oceniano rolę pIONM w minimalnie inwazyjnej TME.

Co więcej, skuteczność tej techniki była przedmiotem wielu badań klinicznych. W innym badaniu, w którym wykonano TME u 85 pacjentów, po regresji logistycznej, brak zastosowania pIONM i radioterapii neoadiuwantowej uznano za niezależne czynniki prognostyczne pooperacyjnego deficytu moczowo-płciowego. Ponadto zastosowanie pIONM wiązało się ze 100% czułością i 96% swoistością w pooperacyjnym rozwoju powikłań czynnościowych układu moczowo-płciowego i odbytniczo-odbytniczego.

Zaproponowano również zastosowanie pIONM w laparoskopowej i zrobotyzowanej TME z wykorzystaniem specjalnie zaprojektowanych stymulatorów. W innym badaniu zachowanie splotu uzyskano u 51,7% pacjentów poddanych laparoskopowej niskiej resekcji przedniej z powodu raka odbytnicy. W trakcie rocznej obserwacji pacjenci otrzymujący pIONM wykazywali przewagę w zakresie pooperacyjnej funkcji układu moczowo-płciowego ocenianej za pomocą kwestionariuszy IIEF, IPSS i FSFI.