全直肠系膜切除术中盆腔自主神经丛的术中神经监测

全直肠系膜切除术 (TME) 的引入提高了直肠癌患者的总体生存率和局部复发率。 然而，相关的泌尿生殖和肛门直肠功能缺陷对患者的术后生活质量有显着影响。 更具体地说，各种系列报告的泌尿生殖和性功能障碍的术后发生率估计分别为 70% 和 90%。 此外，TME 与低前部综合征 (LARS) 的发展有关。 由于支配肛门内括约肌 (IAS) 的自主神经丛受损，LARS 的特征是出现大便失禁；谁又负责 52-85% 的肛门静息音。 根据最近的一项研究，术前泌尿生殖功能正常的患者中分别有 38.8% 和 33.7% 出现术后大便失禁和尿失禁。

很明显，这些并发症的发生率在各个系列之间有所不同，这主要是由于样本量小、缺乏比较数据、随访时间短、使用未经验证的工具及其回顾性设计。 文献中提出了这些不良事件的几个预测因素，包括高龄、距肛缘不到 12 厘米的肿瘤、术前放疗和盆腔自主神经损伤。

骨盆的临床和功能解剖非常复杂。 下腹下丛由盆腔副交感神经形成，派生自 I2-I4 和交感下腹神经。 它是一种神经解剖结构，携带器官特异性神经纤维。 由于各种原因，神经丛的视觉识别相当困难，包括神经分布的复杂性、狭窄的骨盆、体积庞大的直肠系膜、肥胖、既往盆腔手术、新辅助放疗、局部晚期肿瘤、术中出血和透热疗法的广泛使用. 根据目前的文献，自主骨盆神经丛的识别在 72% 的病例中是可以实现的，而部分定位仅在 10.7% 的患者中是可能的。

从理论上讲，盆腔自主神经 (pIONM) 的术中神经监测可以量化术中神经损伤，同时有助于改善患者的术后生活质量。 已经描述了几种 pIONM 技术，包括尿道内和膀胱内压力测量。 然而，发现间歇性神经监测客观化了骶丛的宏观完整性评估。 最近，开发了一种基于 IAS 和膀胱测压同步肌电图的有前途的技术，取得了令人鼓舞的结果。 在 pIONM 期间，外科医生通过手持式刺激器向自主神经结构提供电刺激。 同时，评估 IAS 和肛门外括约肌 (EAS) 的肌电图变化以及膀胱内压力梯度。

一些实验研究已经对术中神经监测进行了评估。 在最近的一项研究中，术中使用双极刺激器模拟下腹下神经丛导致 IAS 出现可测量和可重复的肌电信号。

来自 IAS 和膀胱的同时信号处理提高了这些技术的整体诊断准确性。 一些研究人员也建议在手术区域外稳定电极。 此外，实验研究评估了 pIONM 在微创 TME 中的作用。

此外，该技术的有效性一直是多项临床试验的研究课题。 在另一项研究中，85 名患者接受了 TME，在逻辑回归后，未使用 pIONM 和新辅助放疗被确定为术后泌尿生殖系统缺陷的独立预后因素。 此外，pIONM 的使用与泌尿生殖系统和肛门直肠功能性并发症术后发展的 100% 敏感性和 96% 特异性相关。

pIONM 的应用也被建议用于腹腔镜和机器人 TME，使用专门设计的刺激器。 在另一项试验中，51.7% 的直肠癌腹腔镜低位前切除术患者实现了神经丛的保留。 在一年的随访期间，接受 pIONM 的患者在术后泌尿生殖功能方面表现出优势，如 IIEF、IPSS 和 FSFI 问卷所评估的那样。