Neuromonitoraggio intraoperatorio del plesso nervoso autonomo pelvico durante l'escissione totale del mesoretto

L'introduzione dell'escissione totale del mesoretto (TME) ha portato al miglioramento della sopravvivenza globale e dei tassi di recidiva locale dei pazienti affetti da cancro del retto. Tuttavia, il deficit funzionale urogenitale e anorettale associato ha un effetto significativo sulla qualità della vita postoperatoria del paziente. Più in particolare, i tassi postoperatori di disfunzione urogenitale e sessuale che sono stati riportati nelle varie casistiche, sono stimati a livelli rispettivamente del 70% e del 90%. Inoltre, la TME è associata allo sviluppo della sindrome anteriore bassa (LARS). La LARS è caratterizzata dall'insorgenza di incontinenza fecale, dovuta a lesione dei plessi nervosi autonomi che innervano lo sfintere anale interno (IAS); che a sua volta è responsabile del tono di riposo anale del 52-85%. Secondo uno studio recente, il 38,8% e il 33,7% dei pazienti con normale funzione urogenitale preoperatoria hanno sviluppato rispettivamente incontinenza fecale e urinaria postoperatoria.

Risulta evidente che i tassi di incidenza di queste complicanze variano tra le varie serie, principalmente a causa della loro piccola dimensione del campione, della mancanza di dati comparativi, del breve periodo di follow-up, dell'uso di strumenti non convalidati e del loro disegno retrospettivo. Diversi fattori predittivi di questi eventi avversi sono stati suggeriti in letteratura, tra cui la vecchiaia, tumori localizzati a meno di 12 cm dal bordo anale, radioterapia preoperatoria e lesioni ai nervi autonomi pelvici.

L'anatomia clinica e funzionale del bacino è piuttosto complessa. Il plesso ipogastrico inferiore è formato dai nervi parasimpatici pelvici, derivanti dal I2-I4 e dal simpatico ipogastrico. È una struttura anatomica neurale che trasporta fibre nervose organo-specifiche. L'identificazione visiva del plesso è piuttosto difficile, per vari motivi, tra cui la complessità della distribuzione nervosa, la pelvi stretta, il voluminoso mesoretto, l'obesità, i precedenti interventi pelvici, la radioterapia neoadiuvante, i tumori localmente avanzati, il sanguinamento intraoperatorio e l'ampio uso della diatermia . Secondo la letteratura attuale, l'identificazione del plesso pelvico autonomo è realizzabile nel 72% dei casi, mentre la localizzazione parziale è possibile solo nel 10,7% dei pazienti.

Teoricamente, il neuromonitoraggio intraoperatorio dei nervi autonomi pelvici (pIONM), potrebbe quantificare le lesioni nervose intraoperatorie, mentre parallelamente, contribuire al miglioramento della qualità della vita postoperatoria dei pazienti. Sono state descritte diverse tecniche pIONM, comprese le misurazioni della pressione intrauretrale e intravescicale. Tuttavia, è stato riscontrato che il neuromonitoraggio intermittente oggettiva la valutazione dell'integrità macroscopica del plesso sacrale. Recentemente è stata messa a punto una tecnica promettente, basata sulla simultanea elettromiografia della IAS e della manometria vescicale, con risultati incoraggianti. Durante il pIONM, il chirurgo fornisce stimoli elettrici alle strutture nervose autonomiche attraverso uno stimolatore portatile. Allo stesso tempo, vengono valutati i cambiamenti dell'elettromiogramma dello IAS e dello sfintere anale esterno (EAS), insieme ai gradienti di pressione intravescicale.

Il neuromonitoraggio intraoperatorio è stato valutato in diversi studi sperimentali. In un recente studio, la simulazione intraoperatoria del plesso ipogastrico inferiore con uno stimolatore bipolare ha portato alla comparsa di un segnale elettromiografico misurabile e ripetibile dallo IAS.

L'elaborazione simultanea del segnale dalla IAS e dalla vescica urinaria migliora l'accuratezza diagnostica complessiva di queste tecniche. La stabilizzazione degli elettrodi al di fuori del campo operatorio è stata, inoltre, suggerita da alcuni ricercatori. Inoltre, studi sperimentali hanno valutato il ruolo di pIONM nella TME minimamente invasiva.

Inoltre, l'efficacia di questa tecnica è stata oggetto di ricerca in numerosi studi clinici. In un altro studio, in cui 85 pazienti sono stati sottoposti a TME, dopo regressione logistica, nessun uso di pIONM e radioterapia neoadiuvante, sono stati identificati come fattori prognostici indipendenti del deficit urogenitale postoperatorio. Inoltre, l'uso di pIONM è stato associato a una sensibilità del 100% e una specificità del 96% per lo sviluppo postoperatorio di complicanze funzionali urogenitali e anorettali.

L'applicazione di pIONM è stata suggerita anche nella TME laparoscopica e robotica, utilizzando stimolatori appositamente progettati. In un altro studio, la preservazione del plesso è stata ottenuta nel 51,7% dei pazienti sottoposti a resezione anteriore bassa laparoscopica per cancro del retto. Durante un anno di follow-up, i pazienti trattati con pIONM hanno mostrato una superiorità in termini di funzione urogenitale postoperatoria, come valutato dai questionari IIEF, IPSS e FSFI.