Neuromonitoramento Intraoperatório do Plexo Nervoso Autônomo Pélvico Durante a Excisão Total do Mesorreto

A introdução da Excisão Total do Mesorreto (TME) resultou na melhora da sobrevida global e nas taxas de recorrência local de pacientes com câncer retal. No entanto, o déficit funcional urogenital e anorretal associado tem um efeito significativo na qualidade de vida pós-operatória do paciente. Mais especificamente, as taxas pós-operatórias de disfunção urogenital e sexual que foram relatadas nas várias séries, são estimadas em níveis de 70% e 90%, respectivamente. Além disso, o TME está associado ao desenvolvimento da síndrome anterior baixa (LARS). A LARS caracteriza-se pelo aparecimento de incontinência fecal, decorrente de lesão nos plexos nervosos autônomos que inervam o esfíncter anal interno (EIA); que por sua vez é responsável pelo tom de repouso anal de 52-85%. De acordo com um estudo recente, 38,8% e 33,7% dos pacientes com função urogenital pré-operatória normal desenvolveram incontinência pós-operatória de fezes e urina, respectivamente.

Torna-se evidente que as taxas de incidência dessas complicações variam entre as várias séries, principalmente devido ao pequeno tamanho da amostra, à falta de dados comparativos, ao curto período de acompanhamento, ao uso de ferramentas não validadas e ao seu desenho retrospectivo. Vários fatores preditivos desses eventos adversos têm sido sugeridos na literatura, incluindo idade avançada, tumores localizados a menos de 12 cm da borda anal, radioterapia pré-operatória e lesão dos nervos autônomos pélvicos.

A anatomia clínica e funcional da pelve é bastante complexa. O plexo hipogástrico inferior é formado pelos nervos pélvicos parassimpáticos, derivados do I2-I4 e do nervo hipogástrico simpático. É uma estrutura anatômica neural que transporta fibras nervosas específicas do órgão. A identificação visual do plexo é bastante difícil, por várias razões, incluindo a complexidade da distribuição nervosa, a pelve estreita, o volumoso mesorreto, obesidade, operações pélvicas prévias, radioterapia neoadjuvante, tumores localmente avançados, sangramento intraoperatório e uso extensivo de diatermia . De acordo com a literatura atual, a identificação do plexo pélvico autônomo é possível em 72% dos casos, enquanto a localização parcial é possível apenas em 10,7% dos pacientes.

Teoricamente, a neuromonitorização intraoperatória dos nervos autônomos pélvicos (pIONM), poderia quantificar as lesões nervosas intraoperatórias e, paralelamente, contribuir para a melhora da qualidade de vida pós-operatória dos pacientes. Várias técnicas pIONM foram descritas, incluindo medidas de pressão intra-uretral e intravesical. No entanto, verificou-se que o neuromonitoramento intermitente objetiva a avaliação da integridade macroscópica do plexo sacral. Recentemente, foi desenvolvida uma técnica promissora, baseada na eletromiografia simultânea do EIA e manometria vesical, com resultados animadores. Durante o pIONM, o cirurgião fornece estímulos elétricos às estruturas nervosas autônomas por meio de um estimulador manual. Ao mesmo tempo, são avaliadas as alterações eletromiográficas do IAS e do esfíncter anal externo (EAS), juntamente com os gradientes de pressão intravesical.

A neuromonitorização intraoperatória tem sido avaliada em vários estudos experimentais. Em um estudo recente, a simulação intraoperatória do plexo hipogástrico inferior com um estimulador bipolar resultou no aparecimento de um sinal eletromiográfico mensurável e repetível do IAS.

O processamento simultâneo de sinais do IAS e da bexiga urinária melhora a precisão diagnóstica geral dessas técnicas. A estabilização dos eletrodos fora do campo cirúrgico, tem sido, também, sugerida por alguns pesquisadores. Além disso, estudos experimentais avaliaram o papel do pIONM no TME minimamente invasivo.

Além disso, a eficácia dessa técnica tem sido objeto de pesquisa em vários ensaios clínicos. Em outro estudo, onde 85 pacientes foram submetidos a TME, após regressão logística, não uso de pIONM e radioterapia neoadjuvante, foram identificados como fatores prognósticos independentes de déficit urogenital pós-operatório. Além disso, o uso de pIONM foi associado a uma sensibilidade de 100% e especificidade de 96% para o desenvolvimento pós-operatório de complicações funcionais urogenitais e anorretais.

A aplicação de pIONM também foi sugerida no TME laparoscópico e robótico, usando estimuladores especialmente projetados. Em outro estudo, a preservação do plexo foi alcançada em 51,7% dos pacientes submetidos à ressecção anterior baixa laparoscópica para câncer retal. Durante um ano de seguimento, os pacientes que receberam pIONM apresentaram superioridade em termos de função urogenital pós-operatória, avaliada pelos questionários IIEF, IPSS e FSFI.