Lantion autonomisen hermoplexuksen intraoperatiivinen neuromonitorointi mesorektaalisen kokonaisleikkauksen aikana

Total Mesorectal Excision (TME) -leikkauksen käyttöönotto paransi peräsuolen syöpäpotilaiden kokonaiseloonjäämistä ja paikallista uusiutumisastetta. Tähän liittyvällä urogenitaalisella ja anorektaalisella toiminnallisella puutteella on kuitenkin merkittävä vaikutus potilaan leikkauksen jälkeiseen elämänlaatuun. Tarkemmin sanottuna eri sarjoissa raportoitujen urogenitaalisten ja seksuaalisten toimintahäiriöiden postoperatiivisten esiintymistiheysten arvioidaan olevan 70 % ja 90 %. Lisäksi TME liittyy matalan anteriorin oireyhtymän (LARS) kehittymiseen. LARSille on ominaista ulosteen pidätyskyvyttömyyden alkaminen, joka johtuu autonomisten hermopintojen vauriosta, joka hermoi sisäistä peräaukon sulkijalihasta (IAS); joka puolestaan ​​vastaa 52-85 % peräaukon lepoäänestä. Tuoreen tutkimuksen mukaan 38,8 %:lle potilaista, joilla oli normaali preoperatiivinen urogenitaalinen toiminta, kehittyi leikkauksen jälkeinen ulosteen ja 33,7 % virtsankarkailu.

On ilmeistä, että näiden komplikaatioiden esiintyvyys vaihtelee eri sarjojen välillä pääasiassa niiden pienen otoskoon, vertailutietojen puutteen, lyhyen seurantajakson, validoimattomien työkalujen käytön ja niiden retrospektiivisen suunnittelun vuoksi. Kirjallisuudessa on ehdotettu useita näiden haittatapahtumien ennakoivia tekijöitä, mukaan lukien vanhuus, kasvaimet, jotka sijaitsevat alle 12 cm:n päässä peräaukon reunasta, ennen leikkausta tapahtuvaa sädehoitoa ja lantion autonomisten hermojen vaurioita.

Lantion kliininen ja toiminnallinen anatomia ovat melko monimutkaisia. Inferior hypogastrinen plexus muodostuu parasympaattisista lantiohermoista, jotka ovat peräisin I2-I4:stä ja sympaattisesta hypogastrisesta hermosta. Se on hermoston anatominen rakenne, joka kuljettaa elinspesifisiä hermosäikeitä. Punoksen visuaalinen tunnistaminen on melko vaikeaa eri syistä, mukaan lukien hermojakauman monimutkaisuus, kapea lantio, suuri mesorectum, liikalihavuus, aiemmat lantion leikkaukset, neoadjuvanttisädehoito, paikallisesti edenneet kasvaimet, leikkauksen sisäinen verenvuoto ja laaja diatermian käyttö . Nykyisen kirjallisuuden mukaan autonomisen lantiopunoksen tunnistaminen on saavutettavissa 72 %:lla tapauksista, kun taas osittainen lokalisointi on mahdollista vain 10,7 %:lla potilaista.

Teoreettisesti lantion autonomisten hermojen intraoperatiivinen neuromonitorointi (pIONM) voisi kvantifioida intraoperatiivisia hermovaurioita, samalla kun se edistää potilaiden leikkauksen jälkeisen elämänlaadun paranemista. Useita pIONM-tekniikoita on kuvattu, mukaan lukien virtsaputken ja rakonsisäisen paineen mittaukset. Kuitenkin havaittiin, että ajoittainen neuromonitorointi objektiivisoi sakraalisen plexuksen makroskooppisen eheyden arvioinnin. Äskettäin kehitettiin lupaava tekniikka, joka perustuu samanaikaiseen IAS:n elektromyografiaan ja virtsarakon manometriaan ja jonka tulokset ovat rohkaisevia. PIONM:n aikana kirurgi antaa sähköisiä ärsykkeitä autonomisiin hermorakenteisiin kädessä pidettävän stimulaattorin kautta. Samalla arvioidaan IAS:n ja ulkoisen peräaukon sulkijalihaksen (EAS) elektromyogrammimuutoksia sekä intravesikaalisia painegradientteja.

Intraoperatiivista neuromonitorointia on arvioitu useissa kokeellisissa tutkimuksissa. Äskettäisessä tutkimuksessa alemman hypogastrisen plexuksen intraoperatiivinen simulointi bipolaarisella stimulaattorilla johti mitattavan ja toistettavan elektromyografisen signaalin ilmaantumiseen IAS:sta.

Samanaikainen signaalinkäsittely IAS:sta ja virtsarakosta parantaa näiden tekniikoiden yleistä diagnostista tarkkuutta. Jotkut tutkijat ovat myös ehdottaneet elektrodien stabilointia kirurgisen kentän ulkopuolella. Lisäksi kokeellisissa tutkimuksissa arvioitiin pIONM:n rooli minimaalisesti invasiivisessa TME:ssä.

Lisäksi tämän tekniikan tehokkuutta on tutkittu useissa kliinisissä tutkimuksissa. Toisessa tutkimuksessa, jossa 85 potilaalle tehtiin TME, logistisen regression jälkeen, pIONM:n ja neoadjuvanttisädehoidon puuttuminen tunnistettiin leikkauksen jälkeisen urogenitaalisen vajaatoiminnan itsenäisiksi prognostisiksi tekijöiksi. Lisäksi pIONM:n käyttö liittyi 100 % herkkyyteen ja 96 % spesifisyyteen urogenitaalisten ja anorektaalisten toiminnallisten komplikaatioiden postoperatiiviselle kehittymiselle.

pIONM:n käyttöä on ehdotettu myös laparoskooppisessa ja robotti-TME:ssä käyttämällä erityisesti suunniteltuja stimulaattoreita. Toisessa tutkimuksessa plexuksen säilyminen saavutettiin 51,7 %:lla potilaista, joille tehtiin laparoskooppinen matala anteriorinen resektio peräsuolen syövän vuoksi. Vuoden seurannan aikana pIONM-hoitoa saaneet potilaat osoittivat ylivoimaisuutta leikkauksen jälkeisen urogenitaalisen toiminnan suhteen IIEF-, IPSS- ja FSFI-kyselylomakkeilla arvioituna.