Kirurgisk behandling af tilbagevendende skulderluksationer

Det glenohumerale led har det største bevægelsesområde af enhver større artikulation i den menneskelige krop. Denne øgede mobilitet efterlader leddet sårbart over for dislokation og udvikling af ustabilitet og slidgigt, som begge kan have drastiske effekter på arbejdsproduktiviteten og livskvaliteten. Symptomatisk ustabilitet efter anterior glenohumeral dislokation er især almindelig blandt unge. Hos patienter under 20 år kan hyppigheden af ​​tilbagevendende dislokationer være så høje som 90 %. Den høje forekomst af tilbagevendende dislokation påvirker individet og samfundet generelt negativt. Det kan begrænse bevægelsesområdet og kan kræve flere hospitalsbesøg til behandling og kirurgiske procedurer for at forhindre yderligere dislokationer. Kronisk ustabilitet i leddet kan forhindre individet i at deltage i sport og fysisk aktivitet og i at vende tilbage til arbejdet og føre til slidgigt. Udviklingen af ​​slidgigt hos unge patienter er ødelæggende og fører til forandringer i skulderen, som ikke er let at reparere, og resulterer i behov for tidlige skulderudskiftninger, som er omkostningstunge for både sundhedsvæsenet og for patienten selv. Det er blevet veletableret i litteraturen, at kirurgisk behandling af forreste skulderinstabilitet giver en lavere recidivrate og bedre tilbagevenden til sport end ikke-operativ behandling. Ikke-operativ behandling af primær forreste skulderinstabilitet har vist sig at have en høj grad af progression til arthritis ved en langvarig opfølgning på grund af recidiv.

Tilbagefaldshyppigheden er påvirket af flere faktorer, herunder patientens alder og køn, deltagelse i kontaktsport, ligamentløshed og knogletab både på glenoid og humerus. Af disse faktorer er knogletab den eneste modificerbare faktor. Glenoid-defekter, der findes hos 22 % af patienter med akutte dislokationer, findes i 73 % af tilbagevendende dislokationer. Håndteringen af ​​glenoid knoglemangel i skulderinstabilitet har været en udfordring for kirurger i mange år. Anteroinferior glenoid knogletab er en væsentlig bidragyder til tilbagevendende ustabilitet gennem ændring af både det glenohumerale leds kontaktområde og kongruens af de artikulære overflader. Tidligere forskere skitserede den additive effekt af humerus- og glenoidknogletab, der bidrager til skulderustabilitet og understregede vigtigheden af ​​knogleprocedurer for at skabe en stabil skulder, især for den unge aktive patient. For patienter med store forreste glenoiddefekter (>25%) eller andre risikofaktorer for recidiv, knogletransplantationsprocedurer, herunder autogen coracoid-overførsel til den forreste glenoid (dvs. Latarjet-procedure) samt iliac crest autograft og tibial allografts (dvs. artroskopisk anatomisk glenoid rekonstruktion (AAGR)) er blevet beskrevet. Disse procedurer har alle vist sig at være lige effektive og pålidelige teknikker til behandling af skulderinstabilitet.

Den mest almindelige patologi ved tilbagevendende skulderinstabilitet er anteroinferior kapsulolabral avulsion. I 1938 beskrev Bankart løsrivelsen af ​​det anterior inferior labrum fra glenoidranden som en årsag til anterior ustabilitet og præsenterede sin case-rapport om 27 patienter behandlet kirurgisk. I de senere år har tekniske fremskridt inden for artroskopisk skulderkirurgi radikalt ændret behandlingen af ​​ustabilitet i forreste skulder. Artroskopiske teknikker er blevet udviklet i et forsøg på at reducere almindelige udfordringer ved åben reparation, herunder bred dissektion, tab af ekstern rotation og postoperativ smerte. Artroskopisk labral reparation, der nu betragtes som rutinemæssig og pålidelig, er den foretrukne behandling for mange tilfælde af tilbagevendende ustabilitet i anterior skulder i Nordamerika.

Selvom resultaterne af artroskopisk anterior labral reparation ved hjælp af nuværende teknikker har vist sig at være parallelle med resultater af åbne anterior stabiliseringer hos de fleste patienter, er det anerkendt, at artroskopisk labral reparation er mindre effektiv hos patienter med risikofaktorer for svigt såsom ung alder, hyperlaksitet, konkurrencedygtighed kontaktsportsdeltagelse, og især glenoid- eller humerusknogletab. Et nyligt offentliggjort langtidsstudie om patientresultater efter isoleret artroskopisk Bankart-reparation fandt en høj grad af tilbagefald og udvikling af arthritis ved en 9-12-årig opfølgning. Forfatterne siger, at en isoleret Bankart-reparation ikke løser problemet med glenoid knogletab.

Mens knogleprocedurer traditionelt har været forbeholdt tilfælde med knogletab af glenoid eller humerus (såkaldte Hill-Sachs læsioner), er der nogle regioner, hvor kirurger foretrækker denne type procedure uanset graden af ​​knogletab. Dette skyldes til dels nylige fund, der afslører, at knogletab kan være undervurderet af de nuværende metoder til præoperativ måling. I øjeblikket er der tre almindelige metoder, der bruges til at vurdere knogletab. Præoperativ CT og MR anvendes til at kvantificere knogledefekter, og artroskopisk evaluering kan også anvendes.

Der er meget uenighed om den mest nøjagtige metode til at kvantificere knogletab. CT-evaluering af glenoid knogletab præoperativt har vist sig at undervurdere knogletab. Fraværet af en valideret ikke-invasiv præoperativ billeddannelsesmodalitet har fået mange kirurger til at bruge knogleprocedurer mere aggressivt på trods af begrænsede fund af knogletab på præoperativ billeddannelse. En undersøgelse afslørede, at uanset typen af ​​patienter og læsioner foretrækker 72 % af de franske skulderkirurger knogleblokeringsprocedurer til behandling af traumatisk tilbagevendende ustabilitet i forreste skulder. Dette står i skarp kontrast til resultaterne af en stor international undersøgelse, hvor 90 % af skulderkirurger i andre lande foretrak artroskopisk Bankart-reparation. Hyppigheden af ​​tilbagefald efter disse to teknikker varierer meget i litteraturen, varierende fra 0 % til 30 % for artroskopisk Bankart-reparation, med et gennemsnit på 9 %, og fra 2 % til 14 % for den åbne Latarjet-knogleblokeringsprocedure, med en gennemsnitlig på 7 %.

I de senere år har tendenser til minimalt invasiv skulderkirurgi sammen med forbedringer i teknologi og teknik fået kirurger til at udvide anvendelsen af ​​artroskopisk behandling. Teknikker er blevet udviklet til at behandle alvorlig ustabilitet med eller uden associeret knogletab ved hjælp af artroskopisk knogleallograft og autograftforstørrelse. Disse tilgange søger at tilvejebringe en næsten anatomisk rekonstruktion af det glenohumerale led ved at behandle det bløde væv og de knoglelæsioner. Fordelene ved en artroskopisk tilgang omfatter mindre snit, mindre forstyrrelse af subscapularis og evnen til at evaluere leddet for andre intraartikulære læsioner. Udsigten, som kameraet giver, kan muliggøre en mere nøjagtig placering af transplantatet i leddet.

Hyppigheden for tilbagevenden af ​​ustabilitet efter Bankart- og knogleblokeringsprocedurer varierer meget i litteraturen, varierende fra 0 % til 30 % for artroskopisk Bankart-reparation og fra 2 % til 14 % for knogleblokeringsprocedurerne. En nylig systematisk gennemgang nævner, at gentagelsesraterne for disse to procedurer er henholdsvis 19,5 % og 8,7 %. Patienter med tilbagevendende dislokationer og 25 % knogletab udgør størstedelen af ​​ustabilitetspatienter i modsætning til førstegangsdislokatorer og patienter med >25 % knogletab. Der er ingen konsensus om den bedste behandlingstype for patienter med tilbagevendende forreste skulderinstabilitet med subkritisk (<25%) knogletab. Men det meste af beviserne for at understøtte knogletransplantation frem for reparation af blødt væv i denne patientpopulation har været retrospektiv, og der har ikke været nogen randomiseret kontrolleret undersøgelse, der sammenligner Bankart med en knogleblokeringsteknik, data vedrørende nyere artroskopisk knogleglenoidforstørrelse er endnu mere begrænset.

Mens et dobbelt-blindet-randomiseret kontrolleret forsøg med flere steder ville give den bedste evidens for den foretrukne teknik, er gennemførligheden af ​​et sådant projekt ukendt. Efterforskerne foreslår derfor et pilotforsøg med flere steder, dobbeltblindet randomiseret kontrolleret for at sammenligne resultaterne af artroskopisk Bankart-reparation med resultaterne af artroskopisk Bankart-reparation plus knogleforøgelse (dvs. AAGR). Målet med denne pilot er at vurdere gennemførligheden af ​​at rekruttere patienter på tværs af flere steder, samtidig med at man overholder studieprotokollerne, før man udfører en endelig RCT, som kræver flere ressourcer (økonomiske og andre). Derudover er de fleste data om AAGR-teknikken fra en enkelt kirurg, og efterforskerne skal sikre, at resultaterne og resultaterne kan generaliseres på tværs af flere kirurger og flere steder.