Tratamiento quirúrgico de las luxaciones recurrentes de hombro

La articulación glenohumeral tiene el mayor rango de movimiento de cualquier articulación importante en el cuerpo humano. Esta mayor movilidad deja a la articulación vulnerable a la dislocación y al desarrollo de inestabilidad y osteoartritis, los cuales pueden tener efectos drásticos en la productividad laboral y la calidad de vida. La inestabilidad sintomática después de una luxación glenohumeral anterior es especialmente común entre los jóvenes. En pacientes menores de 20 años, las tasas de luxación recurrente pueden llegar al 90%. La alta incidencia de luxación recurrente afecta negativamente al individuo y a la sociedad en general. Puede limitar el rango de movimiento y puede requerir múltiples visitas al hospital para tratamientos y procedimientos quirúrgicos para prevenir más dislocaciones. La inestabilidad crónica de la articulación puede impedir que el individuo participe en deportes y actividad física, y que regrese al trabajo, y conduce a la osteoartritis. El desarrollo de la osteoartritis en pacientes jóvenes es devastador y conduce a cambios en el hombro que no son fácilmente reparables y da como resultado la necesidad de reemplazos tempranos de hombro que son costosos tanto para el sistema de salud como para el propio paciente. Está bien establecido en la literatura que el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad anterior del hombro proporciona una menor tasa de recurrencia y mejores tasas de retorno al deporte que el tratamiento no quirúrgico. Se ha encontrado que el tratamiento no quirúrgico de la inestabilidad anterior primaria del hombro tiene una alta tasa de progresión a artritis en un seguimiento a largo plazo, debido a la recurrencia.

Las tasas de recurrencia están influenciadas por múltiples factores que incluyen la edad y el sexo del paciente, la participación en deportes de contacto, la laxitud de los ligamentos y la pérdida ósea tanto en la cavidad glenoidea como en el húmero. De estos factores, la pérdida ósea es el único factor modificable. Los defectos glenoideos, presentes en el 22% de los pacientes con luxaciones agudas, se encuentran en el 73% de las luxaciones recurrentes. El manejo de la deficiencia del hueso glenoideo en la inestabilidad del hombro ha sido un desafío para los cirujanos durante muchos años. La pérdida de hueso glenoideo anteroinferior contribuye significativamente a la inestabilidad recurrente a través de la alteración tanto del área de contacto de la articulación glenohumeral como de la congruencia de las superficies articulares. Investigadores anteriores describieron el efecto aditivo de la pérdida de hueso humeral y glenoideo que contribuye a la inestabilidad del hombro y destacaron la importancia de los procedimientos óseos para crear un hombro estable, particularmente para el paciente joven y activo. Para los pacientes con defectos glenoideos anteriores grandes (>25 %) u otros factores de riesgo de recurrencia, los procedimientos de injerto óseo, incluida la transferencia de coracoides autógenos a la cavidad glenoidea anterior (es decir, procedimiento Latarjet), así como autoinjertos de cresta ilíaca y aloinjertos tibiales (es decir, reconstrucción anatómica glenoidea artroscópica (AAGR)). Todos estos procedimientos han demostrado ser técnicas igualmente efectivas y confiables para tratar la inestabilidad del hombro.

La patología más común en la inestabilidad recurrente del hombro es la avulsión capsulolabral anteroinferior. En 1938, Bankart describió el desprendimiento del labrum anteroinferior del borde glenoideo como causa de inestabilidad anterior y presentó su caso clínico de 27 pacientes tratados quirúrgicamente. En los últimos años, los avances técnicos en la cirugía artroscópica del hombro han alterado radicalmente el tratamiento de la inestabilidad anterior del hombro. Las técnicas artroscópicas se han desarrollado en un intento por reducir los desafíos comunes de la reparación abierta, incluida la disección amplia, la pérdida de rotación externa y el dolor posoperatorio. La reparación artroscópica del labrum, ahora considerada rutinaria y confiable, es el tratamiento de elección para muchos casos de inestabilidad anterior recurrente del hombro en América del Norte.

Aunque se ha demostrado que los resultados de la reparación artroscópica del labrum anterior utilizando las técnicas actuales son paralelos a los resultados de las estabilizaciones anteriores abiertas en la mayoría de los pacientes, se reconoce que la reparación artroscópica del labrum es menos eficaz en pacientes con factores de riesgo de fracaso, como edad joven, hiperlaxitud, competitividad. participación en deportes de contacto y, en particular, pérdida de hueso glenoideo o humeral. Un estudio a largo plazo publicado recientemente sobre los resultados de los pacientes después de la reparación artroscópica aislada de Bankart encontró una alta tasa de recurrencia y desarrollo de artritis en un seguimiento de 9 a 12 años. Los autores afirman que una reparación de Bankart aislada no resuelve el problema de la pérdida de hueso glenoideo.

Si bien los procedimientos óseos se han reservado tradicionalmente para casos con pérdida ósea de la cavidad glenoidea o del húmero (las llamadas lesiones de Hill-Sachs), hay algunas regiones en las que los cirujanos prefieren este tipo de procedimiento independientemente del grado de pérdida ósea. Esto se debe en parte a hallazgos recientes que revelan que los métodos actuales de medición preoperatoria pueden subestimar la pérdida ósea. Actualmente, existen tres métodos comunes que se utilizan para evaluar la pérdida ósea. La TC y la RM preoperatorias se emplean para cuantificar los defectos óseos y también se puede utilizar la evaluación artroscópica.

Existe mucha controversia sobre el método más preciso para cuantificar la pérdida ósea. Se ha demostrado que la evaluación por TC de la pérdida ósea glenoidea antes de la operación subestima la pérdida ósea. La ausencia de una modalidad de imagen preoperatoria no invasiva validada ha llevado a muchos cirujanos a utilizar procedimientos óseos de manera más agresiva, a pesar de los hallazgos limitados de pérdida ósea en la imagen preoperatoria. Una encuesta reveló que, independientemente de los tipos de pacientes y lesiones, el 72 % de los cirujanos de hombro franceses prefieren los procedimientos de bloqueo óseo para tratar la inestabilidad traumática anterior recurrente del hombro. Esto contrasta marcadamente con los hallazgos de una gran encuesta internacional, en la que el 90% de los cirujanos de hombro en otros países prefirieron la reparación artroscópica de Bankart. Las tasas de recurrencia después de estas dos técnicas varían ampliamente en la literatura, oscilando entre el 0% y el 30% para la reparación artroscópica de Bankart, con una media del 9%, y entre el 2% y el 14% para el procedimiento de bloqueo óseo Latarjet abierto, con una media del 9%. del 7%.

En los últimos años, las tendencias hacia la cirugía de hombro mínimamente invasiva junto con las mejoras en la tecnología y la técnica han llevado a los cirujanos a expandir la aplicación del tratamiento artroscópico. Se han desarrollado técnicas para tratar la inestabilidad grave con o sin pérdida ósea asociada utilizando aloinjerto óseo artroscópico y aumento con autoinjerto. Estos enfoques buscan proporcionar una reconstrucción casi anatómica de la articulación glenohumeral al tratar el tejido blando y las lesiones óseas. Las ventajas de un abordaje artroscópico incluyen incisiones más pequeñas, menos interrupción del subescapular y la capacidad de evaluar la articulación en busca de otras lesiones intraarticulares. La vista que ofrece la cámara puede permitir una colocación más precisa del injerto en la articulación.

Las tasas de recurrencia de la inestabilidad después de los procedimientos de bloqueo óseo y Bankart varían ampliamente en la literatura, oscilando entre 0 % y 30 % para la reparación artroscópica de Bankart y entre 2 % y 14 % para los procedimientos de bloqueo óseo. Una revisión sistemática reciente cita las tasas de recurrencia para estos dos procedimientos en 19,5% y 8,7%, respectivamente. Los pacientes con luxaciones recurrentes y una pérdida ósea del 25 % constituyen la mayoría de los pacientes con inestabilidad, a diferencia de los que se luxan por primera vez y los pacientes con una pérdida ósea >25 %. No hay consenso sobre el mejor tipo de tratamiento para pacientes con inestabilidad anterior recurrente del hombro con pérdida ósea subcrítica (<25%). Sin embargo, la mayor parte de la evidencia para respaldar el injerto óseo sobre la reparación de tejidos blandos en esta población de pacientes ha sido retrospectiva, y no ha habido ningún ensayo controlado aleatorio que compare Bankart con una técnica de bloqueo óseo, los datos sobre el aumento glenoideo óseo artroscópico más nuevo son aún más limitados.

Si bien un ensayo controlado aleatorizado doble ciego en múltiples sitios proporcionaría la mejor evidencia para la técnica preferida, se desconoce la viabilidad de tal proyecto. Por lo tanto, los investigadores proponen un ensayo controlado aleatorio doble ciego, multisitio piloto para comparar los resultados de la reparación artroscópica de Bankart con los de la reparación artroscópica de Bankart más el aumento glenoideo óseo (es decir, AGR). El objetivo de este piloto es evaluar la viabilidad de reclutar pacientes en múltiples sitios mientras se adhiere a los protocolos del estudio antes de realizar un RCT definitivo que requiere más recursos (financieros y de otro tipo). Además, la mayoría de los datos sobre la técnica AAGR provienen de un solo cirujano y los investigadores deben asegurarse de que los resultados se puedan generalizar entre múltiples cirujanos y múltiples sitios.