Ismétlődő váll-diszlokációk sebészeti kezelése

A glenohumeralis ízületnek van a legnagyobb mozgási tartománya az emberi test bármely fő artikulációja közül. Ez a megnövekedett mobilitás az ízületet sebezhetővé teszi a diszlokációval, valamint az instabilitás és az osteoarthritis kialakulásával szemben, amelyek mindkettő drasztikus hatással lehet a munka termelékenységére és az életminőségre. Az elülső glenohumeralis diszlokációt követő tünetekkel járó instabilitás különösen gyakori a fiatalok körében. A 20 év alatti betegeknél az ismétlődő diszlokációk aránya akár 90% is lehet. Az ismétlődő diszlokáció magas előfordulása negatívan érinti az egyént és általában a társadalmat. Korlátozhatja a mozgási tartományt, és több kórházi látogatást igényelhet a kezelés és a sebészeti beavatkozások miatt a további diszlokációk megelőzése érdekében. Az ízület krónikus instabilitása megakadályozhatja az egyént a sportolásban és a fizikai aktivitásban, valamint a munkába való visszatérésben, és osteoarthritishez vezethet. Az osteoarthritis kialakulása fiatal betegeknél pusztító, és olyan elváltozásokhoz vezet a vállban, amelyeket nem lehet könnyen helyrehozni, és korai vállpótlásra van szükség, amely költséges mind az egészségügyi rendszer, mind a beteg számára. Az irodalomban jól bebizonyosodott, hogy az elülső váll instabilitás sebészi kezelése alacsonyabb kiújulási arányt és jobb visszatérési arányt biztosít a sporthoz, mint a nem műtéti kezelés. A primer elülső váll-instabilitás nem műtéti kezelésénél a kiújulás miatt magas arányban alakul ki ízületi gyulladás a hosszú távú követés során.

A kiújulási arányt számos tényező befolyásolja, beleértve a beteg korát és nemét, a kontaktsportban való részvételt, a szalagok lazaságát, valamint a glenoidon és a humeruson jelentkező csontvesztést. Ezen tényezők közül a csontvesztés az egyetlen módosítható tényező. Glenoid defektusok, amelyek az akut diszlokációban szenvedő betegek 22%-ánál jelen vannak, a visszatérő diszlokációk 73%-ában találhatók meg. A váll instabilitásában jelentkező glenoid csonthiány kezelése évek óta kihívást jelent a sebészek számára. Az anteroinferior glenoid csontvesztés jelentős mértékben hozzájárul a visszatérő instabilitáshoz, mind a glenohumeralis ízület érintkezési területének, mind az ízületi felületek egybevágóságának megváltozása révén. Korábbi kutatók felvázolták a felkarcsont és a glenoid csontvesztés additív hatását a váll instabilitásához, és hangsúlyozták a csontos eljárások fontosságát a stabil váll kialakításában, különösen a fiatal, aktív betegek esetében. Nagy elülső glenoid defektussal (>25%) vagy a kiújulás egyéb kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél csontátültetési eljárások, beleértve az autogén coracoid transzfert az elülső glenoidba (pl. Latarjet eljárás), valamint iliaccrest autograft és tibia allograft (pl. arthroscopos anatómiai glenoid rekonstrukciót (AAGR)) írtak le. Ezek az eljárások egyformán hatékony és megbízható technikáknak bizonyultak a váll instabilitás kezelésére.

A visszatérő váll-instabilitás leggyakoribb patológiája az anteroinferior capsulolabralis avulsió. 1938-ban Bankart az elülső inferior labrum leválását a glenoid peremről az elülső instabilitás okaként írta le, és bemutatta 27 sebészileg kezelt beteg esettanulmányát. Az elmúlt években az artroszkópos vállsebészet technikai fejlődése radikálisan megváltoztatta az elülső váll instabilitás kezelését. Az artroszkópos technikákat azért fejlesztették ki, hogy megpróbálják csökkenteni a nyitott helyreállítás gyakori kihívásait, ideértve a széles disszekciót, a külső rotáció elvesztését és a műtét utáni fájdalmat. Az artroszkópos labrajavítás, amelyet ma már rutinnak és megbízhatónak tekintenek, a választott kezelés számos visszatérő elülső váll-instabilitás esetén Észak-Amerikában.

Bár a jelenlegi technikákkal végzett artroszkópos elülső labrajavítás eredményei a legtöbb betegnél párhuzamosan mutatkoznak a nyitott elülső stabilizáció eredményeivel, elismert tény, hogy az artroszkópos labrareparáció kevésbé hatékony az olyan betegeknél, akiknél a kudarc kockázati tényezői vannak, mint például a fiatal életkor, a túlzott lazaság, a versengés. kontaktsportban való részvétel, és különösen a glenoid vagy a humer csontvesztés. Egy nemrégiben közzétett hosszú távú tanulmány az izolált artroszkópos Bankart-javítást követő betegek kimeneteléről az ízületi gyulladások kiújulásának és kialakulásának magas arányát találta 9-12 éves követés után. A szerzők azt állítják, hogy egy izolált Bankart-javítás nem oldja meg a glenoid csontvesztés problémáját.

Míg a csontos eljárásokat hagyományosan a glenoid vagy a humerus csontvesztéses eseteire tartják fenn (úgynevezett Hill-Sachs elváltozások), vannak olyan régiók, ahol a sebészek előnyben részesítik ezt a fajta beavatkozást, függetlenül a csontvesztés mértékétől. Ez részben annak köszönhető, hogy a közelmúltban felfedezett eredmények azt mutatják, hogy a csontvesztés a jelenlegi preoperatív mérési módszerekkel alábecsülhető. Jelenleg három általános módszert használnak a csontvesztés értékelésére. Preoperatív CT-t és MRI-t alkalmaznak a csonthibák számszerűsítésére, és artroszkópos értékelés is alkalmazható.

Sok vita folyik a csontvesztés számszerűsítésének legpontosabb módszeréről. A glenoid csontvesztés műtét előtti CT értékelése alábecsüli a csontvesztést. A validált, nem invazív preoperatív képalkotó mód hiánya sok sebészt késztetett arra, hogy agresszívebben alkalmazza a csontos eljárásokat, annak ellenére, hogy a műtét előtti képalkotás során csak korlátozottan találtak csontvesztést. Egy felmérés kimutatta, hogy a francia vállsebészek 72%-a – a betegek típusától és a lézióktól függetlenül – a csontblokkoló eljárásokat részesíti előnyben a traumás, visszatérő elülső váll-instabilitás kezelésére. Ez éles ellentétben áll egy nagyszabású nemzetközi felmérés eredményeivel, amely szerint más országokban a vállsebészek 90%-a részesítette előnyben az artroszkópos Bankart javítást. A kiújulás aránya e két technika után a szakirodalomban széles skálán mozog, 0% és 30% között mozog az artroszkópos Bankart-javításnál, átlagosan 9%, és 2% és 14% között a nyílt Latarjet csontblokk eljárásnál, átlagosan 7%-ról.

Az elmúlt években a minimálisan invazív vállsebészet irányába mutató tendenciák, valamint a technológia és a technika fejlődése arra késztette a sebészeket, hogy kiterjesszék az artroszkópos kezelés alkalmazását. A súlyos instabilitás kezelésére vagy anélkül, hogy artroszkópos csontallograftot és autograft augmentációt alkalmaztak. Ezek a megközelítések a glenohumeralis ízület közel anatómiai rekonstrukcióját kívánják biztosítani a lágyrészek és a csontos elváltozások kezelésével. Az artroszkópos megközelítés előnyei közé tartozik a kisebb bemetszések, a scapularis kisebb megszakítása és az ízület értékelésének képessége egyéb intraartikuláris elváltozások szempontjából. A kamera által nyújtott kilátás lehetővé teszi a graft pontosabb elhelyezését az ízületben.

Az instabilitás kiújulásának aránya Bankart és csontblokkos eljárások után széles skálán mozog a szakirodalomban, 0% és 30% között mozog az artroszkópos Bankart javítás és 2% és 14% között a csontblokk eljárások esetében. Egy közelmúltban végzett szisztematikus áttekintés szerint e két eljárás megismétlődési aránya 19,5%, illetve 8,7%. Az instabil betegek többségét a visszatérő diszlokációval és 25%-os csontvesztéssel rendelkező betegek alkotják, szemben az első alkalommal diszlokátoros betegekkel és a >25%-os csontvesztéssel. Nincs konszenzus a legjobb kezelési módot illetően a visszatérő elülső váll-instabilitás esetén szubkritikus (<25%) csontvesztéssel. Azonban a legtöbb bizonyíték a csontátültetés alátámasztására ebben a betegpopulációban a lágyrészek helyreállításával szemben retrospektív, és nem volt randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a Bankartot csontblokkoló technikával hasonlította volna össze, az újabb artroszkópos csontos glenoid augmentációra vonatkozó adatok még korlátozottabbak.

Míg egy több helyszínen végzett, kettős vakon randomizált, kontrollált vizsgálat nyújtaná a legjobb bizonyítékot az előnyben részesített technikára, egy ilyen projekt megvalósíthatósága nem ismert. A kutatók ezért egy kísérleti, több helyszínes, kettős vak randomizált, kontrollos vizsgálatot javasolnak az artroszkópos Bankart-javítás és az artroszkópos Bankart-javítás és a csontos glenoid augmentáció (pl. AAGR). Ennek a kísérleti projektnek az a célja, hogy felmérje a betegek több helyszínen történő toborzásának megvalósíthatóságát, miközben betartja a vizsgálati protokollokat, mielőtt egy végleges RCT-t végezne, amely több (pénzügyi és egyéb) erőforrást igényel. Ezenkívül az AAGR-technikára vonatkozó adatok többsége egyetlen sebésztől származik, és a vizsgálóknak biztosítaniuk kell, hogy az eredmények és az eredmények több sebész és több helyszínen általánosíthatók legyenek.