재발성 어깨 탈구의 수술적 치료

견갑상완 관절은 인체의 주요 관절 중에서 가장 큰 운동 범위를 가지고 있습니다. 이렇게 증가된 이동성은 관절을 탈구, 불안정성 및 골관절염의 발달에 취약하게 만들고, 두 가지 모두 작업 생산성과 삶의 질에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 전방 견갑상완 탈구에 따른 증상적 불안정성은 특히 젊은이들에게 흔합니다. 20세 미만의 환자에서 재발성 탈구율은 90%까지 높을 수 있습니다. 재발성 탈구의 높은 발병률은 일반적으로 개인과 사회에 부정적인 영향을 미칩니다. 움직임의 범위를 제한할 수 있으며 추가 탈구를 방지하기 위해 치료 및 수술 절차를 위해 여러 병원 방문이 필요할 수 있습니다. 관절의 만성 불안정성은 개인이 스포츠 및 신체 활동에 참여하는 것을 방해하고 직장으로 복귀하는 것을 방해할 수 있으며 골관절염으로 이어질 수 있습니다. 젊은 환자의 골관절염 발병은 파괴적이며 쉽게 복구할 수 없는 어깨 내부의 변화로 이어지고 의료 시스템과 환자 자신 모두에게 비용이 많이 드는 조기 어깨 교체가 필요하게 됩니다. 어깨 전방 불안정성의 수술적 관리가 비수술적 치료보다 재발률이 낮고 스포츠 복귀율이 더 높다는 것은 문헌에서 잘 확립되어 있습니다. 원발성 어깨 전방 불안정성의 비수술적 치료는 재발로 인해 장기간 추적 관찰 시 관절염으로의 진행률이 높은 것으로 밝혀졌습니다.

재발률은 환자의 연령과 성별, 접촉 스포츠 참여, 인대의 이완, 관절와와 상완골의 골 손실을 포함한 여러 요인의 영향을 받습니다. 이러한 요인 중 뼈 손실이 유일하게 수정 가능한 요인입니다. 급성 탈구 환자의 22%에서 나타나는 관절와 결손은 재발성 탈구의 73%에서 발견됩니다. 어깨 불안정성에서 glenoid 뼈 결핍의 관리는 수년 동안 외과 의사에게 도전이었습니다. Anteroinferior glenoid bone loss는 glenohumeral joint contact area와 관절 표면의 합치 모두의 변화를 통해 재발성 불안정성에 크게 기여합니다. 이전 연구자들은 어깨 불안정성에 기여하는 상완골 및 관절와골 손실의 부가적 효과에 대해 설명하고 특히 젊은 활동적인 환자의 경우 안정적인 어깨를 만드는 뼈 시술의 중요성을 강조했습니다. 전방 관절와 결손이 크거나(>25%) 다른 재발 위험 요인이 있는 환자의 경우, 전방 관절와로의 자가 코라코이드 이동(즉, Latarjet 절차) 뿐만 아니라 장골 능선 자가 이식 및 경골 동종이식(즉, 관절경 해부학적 관절와 재건술(AAGR))이 설명되었습니다. 이러한 절차는 모두 어깨 불안정성을 치료하는 데 동등하게 효과적이고 신뢰할 수 있는 기술인 것으로 나타났습니다.

재발성 견관절 불안정성에서 가장 흔한 병리학은 전하방 관절낭 견갑 파열입니다. 1938년에 Bankart는 전방 불안정성의 원인으로 glenoid rim에서 전방 하부 관절순의 박리를 설명하고 수술로 치료받은 27명의 환자에 대한 사례 보고서를 발표했습니다. 최근 몇 년 동안 관절경 어깨 수술의 기술 발전으로 인해 전방 어깨 불안정성의 치료가 근본적으로 변경되었습니다. 관절경 기술은 넓은 박리, 외회전 소실 및 수술 후 통증을 포함하여 개방 수리의 일반적인 문제를 줄이기 위한 시도로 개발되었습니다. 현재 일상적이고 신뢰할 수 있는 것으로 간주되는 관절경 관절순 수리는 북미에서 재발성 전방 어깨 불안정성의 많은 경우에 선택되는 치료입니다.

현재의 기술을 이용한 관절경적 전방 관절와순 봉합술의 결과가 대부분의 환자에서 개방성 전방 안정화와 유사한 결과를 나타내었지만, 관절경적 관절와순 봉합술은 실패의 위험 요인이 있는 환자(예: 젊은 나이, 과이완, 경쟁적 접촉 스포츠 참여, 특히 관절와 또는 상완골 손실. 단독 관절경적 Bankart 수리 후 환자 결과에 대한 최근 발표된 장기 연구에서는 9-12년 추적 조사에서 높은 재발률과 관절염 발병을 발견했습니다. 저자는 단독 Bankart 수리가 glenoid 뼈 손실 문제를 해결하지 못한다고 말합니다.

뼈 수술은 전통적으로 관절와 또는 상완골의 뼈 손실(소위 Hill-Sachs 병변)이 있는 경우에 사용되었지만 뼈 손실 정도에 관계없이 외과의가 이러한 유형의 절차를 선호하는 일부 지역이 있습니다. 이것은 부분적으로 뼈 손실이 현재의 수술 전 측정 방법에 의해 과소 평가될 수 있음을 밝힌 최근 연구 결과 때문입니다. 현재 뼈 손실을 평가하는 데 사용되는 세 가지 일반적인 방법이 있습니다. 골 결손을 정량화하기 위해 수술 전 CT와 MRI가 사용되며 관절경 평가도 사용될 수 있습니다.

뼈 손실을 정량화하는 가장 정확한 방법에 대해 많은 논란이 있습니다. 수술 전 glenoid 뼈 손실의 CT 평가는 뼈 손실을 과소 평가하는 것으로 나타났습니다.. 검증된 비침습적 수술 전 영상 기법이 없기 때문에 수술 전 영상에서 뼈 손실에 대한 제한적인 발견에도 불구하고 많은 외과의가 뼈 시술을 보다 적극적으로 활용하게 되었습니다. 한 설문조사에 따르면 프랑스 어깨 외과 의사의 72%가 외상성 재발성 전방 어깨 불안정증 치료를 위해 골 차단술을 선호합니다. 이는 다른 국가의 어깨 외과 의사의 90%가 관절경 Bankart 수리를 선호하는 대규모 국제 조사 결과와 극명한 대조를 이룹니다. 이 두 가지 기술 후의 재발률은 문헌에 따라 매우 다양합니다. 관절경 Bankart 수리의 경우 0%에서 30%, 평균 9%, 개방형 Latarjet 골 차단 절차의 경우 평균 2%에서 14%까지 다양합니다. 7%.

최근 몇 년 동안 기술 및 기술의 향상과 함께 최소 침습 어깨 수술에 대한 추세로 인해 외과의는 관절경 치료의 적용을 확대하게 되었습니다. 관절경적 뼈 동종이식 및 자가 이식 증대술을 사용하여 관련 뼈 손실이 있거나 없는 심각한 불안정성을 치료하기 위한 기술이 개발되었습니다. 이러한 접근법은 연조직과 뼈 병변을 치료하여 견갑상완 관절의 거의 해부학적 재건을 제공하고자 합니다. 관절경 접근법의 장점은 더 작은 절개, 견갑하근의 더 적은 파괴, 다른 관절 내 병변에 대해 관절을 평가할 수 있는 능력을 포함합니다. 카메라가 제공하는 보기를 통해 관절에 이식편을 보다 정확하게 배치할 수 있습니다.

Bankart 및 골 차단술 후 불안정성 재발률은 문헌에서 매우 다양하며 관절경 Bankart 수리의 경우 0%에서 30%, 골 차단 절차의 경우 2% ~ 14%에 이릅니다. 최근의 체계적 검토에서는 이 두 시술의 재발률이 각각 19.5%와 8.7%라고 밝혔습니다. 재발성 탈구 및 25% 골 손실이 있는 환자는 최초 탈구 및 >25% 골 손실이 있는 환자와 대조적으로 불안정성 환자의 대부분을 구성합니다. 아임계(<25%) 뼈 손실이 있는 재발성 전방 견관절 불안정증 환자에 대한 최상의 치료 유형에 대한 합의는 없습니다. 그러나 이 환자 집단에서 연조직 복구보다 뼈 이식을 지지하는 대부분의 증거는 후향적이었고 Bankart와 뼈 블록 기술을 비교하는 무작위 통제 시험은 없었으며 최신 관절경적 뼈 관절와 확대술에 관한 데이터는 훨씬 더 제한적입니다.

다중 사이트, 이중 맹검 무작위 통제 시험이 선호하는 기술에 대한 최상의 증거를 제공하지만 그러한 프로젝트의 실현 가능성은 알려져 있지 않습니다. 따라서 연구자들은 관절경 Bankart 수리의 결과를 관절경 Bankart 수리 + 골 관절와 확대술(즉, AAGR). 이 파일럿의 목표는 더 많은 자원(재정 및 기타)이 필요한 최종 RCT를 수행하기 전에 연구 프로토콜을 준수하면서 여러 사이트에서 환자를 모집하는 타당성을 평가하는 것입니다. 또한 AAGR 기술에 대한 대부분의 데이터는 한 명의 외과의사로부터 나온 것이며 조사관은 결과와 결과가 여러 외과의사와 여러 사이트에 걸쳐 일반화될 수 있는지 확인해야 합니다.