Kirurgisk behandling av återkommande axelluxationer

Den glenohumerala leden har det största rörelseomfånget av någon större artikulation i människokroppen. Denna ökade rörlighet gör leden sårbar för luxation och utveckling av instabilitet och artros, vilka båda kan ha drastiska effekter på arbetsproduktiviteten och livskvaliteten. Symtomatisk instabilitet efter främre glenohumeral dislokation är särskilt vanligt bland unga människor. Hos patienter under 20 år kan frekvensen av återkommande dislokationer vara så hög som 90 %. Den höga förekomsten av återkommande luxation påverkar individen och samhället i stort negativt. Det kan begränsa rörelseomfånget och kan kräva flera sjukhusbesök för behandling och kirurgiska ingrepp för att förhindra ytterligare dislokationer. Kronisk instabilitet i leden kan hindra individen från att delta i sport och fysisk aktivitet, och från att återgå till arbetet, vilket leder till artros. Utvecklingen av artros hos unga patienter är förödande och leder till förändringar i axeln som inte är lätta att reparera och resulterar i behov av tidiga axelersättningar som är kostsamma för både sjukvården och för patienten själv. Det har varit väletablerat i litteraturen att kirurgisk behandling av främre axelinstabilitet ger en lägre återfallsfrekvens och bättre återgång till idrott än icke-operativ behandling. Icke-operativ behandling av primär främre axelinstabilitet har visat sig ha en hög grad av progression till artrit vid en långtidsuppföljning, på grund av återfall.

Återfallsfrekvensen påverkas av flera faktorer inklusive patientens ålder och kön, deltagande i kontaktidrott, ligamentös slapphet och benförlust både på glenoid och humerus. Av dessa faktorer är benförlust den enda modifierbara faktorn. Glenoiddefekter, som finns hos 22 % av patienterna med akuta luxationer, återfinns i 73 % av återkommande luxationer. Hanteringen av glenoidbenbrist i axelinstabilitet har varit en utmaning för kirurger i många år. Anteroinferior glenoidbenförlust är en betydande bidragande orsak till återkommande instabilitet genom förändring av både glenohumeralledens kontaktyta och kongruensen hos artikulära ytor. Tidigare forskare beskrev den additiva effekten av benförlust i humerus och glenoidben för att bidra till axelinstabilitet och betonade vikten av benprocedurer för att skapa en stabil axel, särskilt för den unga aktiva patienten. För patienter med stora främre glenoiddefekter (>25%) eller andra riskfaktorer för återfall, bentransplantationsprocedurer, inklusive autogen coracoidöverföring till den främre glenoiden (dvs. Latarjet-procedur) såväl som autograft för höftbenskammen och tibiala allotransplantat (dvs. artroskopisk anatomisk glenoidrekonstruktion (AAGR)) har beskrivits. Dessa procedurer har alla visat sig vara lika effektiva och tillförlitliga tekniker för att behandla axelinstabilitet.

Den vanligaste patologin vid återkommande axelinstabilitet är anteroinferior kapsulolabral avulsion. År 1938 beskrev Bankart avlossningen av det främre nedre labrumet från glenoidranden som en orsak till främre instabilitet och presenterade sin fallrapport om 27 patienter som behandlats kirurgiskt. Under de senaste åren har tekniska framsteg inom artroskopisk axelkirurgi radikalt förändrat behandlingen av främre axelinstabilitet. Artroskopiska tekniker har utvecklats i ett försök att minska vanliga utmaningar vid öppen reparation inklusive bred dissektion, förlust av extern rotation och postoperativ smärta. Artroskopisk labral reparation, som nu anses vara rutinmässig och tillförlitlig, är den bästa behandlingen för många fall av återkommande instabilitet i främre axeln i Nordamerika.

Även om resultaten av artroskopisk främre labral reparation med nuvarande tekniker har visat sig vara parallella resultat av öppna främre stabiliseringar hos de flesta patienter, är det känt att artroskopisk labral reparation är mindre effektiv hos patienter med riskfaktorer för misslyckande såsom ung ålder, hyperlaxitet, konkurrenskraftig kontaktsportdeltagande, och i synnerhet glenoid- eller humerusbenförlust. En nyligen publicerad långtidsstudie om patientresultat efter isolerad artroskopisk Bankart-reparation fann en hög frekvens av återfall och utveckling av artrit vid en 9-12-års uppföljning. Författarna konstaterar att en isolerad Bankart-reparation inte löser problemet med glenoidbenförlust.

Medan beningrepp traditionellt har varit reserverade för fall med benförlust av glenoid eller humerus (så kallade Hill-Sachs-lesioner), finns det vissa regioner där kirurger föredrar denna typ av ingrepp oavsett graden av benförlust. Detta beror delvis på nya fynd som avslöjar att benförlust kan underskattas av nuvarande metoder för preoperativ mätning. För närvarande finns det tre vanliga metoder som används för att bedöma benförlust. Preoperativ CT och MRI används för att kvantifiera bendefekter, och artroskopisk utvärdering kan också användas.

Det finns mycket kontroverser om den mest exakta metoden för att kvantifiera benförlust. CT-utvärdering av glenoidbenförlust preoperativt har visat sig underskatta benförlust. Frånvaron av en validerad icke-invasiv preoperativ bildbehandlingsmodalitet har lett till att många kirurger använder beningrepp mer aggressivt, trots begränsade fynd av benförlust vid preoperativ bildbehandling. En undersökning avslöjade att, oavsett typ av patienter och lesioner, föredrar 72 % av de franska axelkirurgerna benblockeringsprocedurer för att behandla traumatisk återkommande instabilitet i främre axeln. Detta står i skarp kontrast till resultaten från en stor internationell undersökning, där 90 % av axelkirurgerna i andra länder föredrog artroskopisk Bankart-reparation. Frekvensen av återfall efter dessa två tekniker varierar kraftigt i litteraturen, från 0 % till 30 % för artroskopisk Bankart-reparation, med ett medelvärde på 9 %, och från 2 % till 14 % för den öppna Latarjet-benblockeringsproceduren, med ett medelvärde på 7 %.

Under de senaste åren har trender mot minimalt invasiv axelkirurgi tillsammans med förbättringar av teknik och teknik lett till att kirurger har utökat tillämpningen av artroskopisk behandling. Tekniker har utvecklats för att behandla allvarlig instabilitet med eller utan associerad benförlust med hjälp av artroskopisk benallograft och autograftförstärkning. Dessa tillvägagångssätt syftar till att tillhandahålla en nästan anatomisk rekonstruktion av glenohumeralleden genom att behandla mjukvävnaden och benskadorna. Fördelarna med ett artroskopiskt tillvägagångssätt inkluderar mindre snitt, mindre störningar av subscapularis och förmågan att utvärdera leden för andra intraartikulära lesioner. Den vy som kameran ger kan möjliggöra en mer exakt placering av transplantatet i fogen.

Frekvensen av återfall av instabilitet efter Bankart- och benblockeringsprocedurer varierar stort i litteraturen, från 0 % till 30 % för artroskopisk Bankart-reparation och från 2 % till 14 % för benblockeringsprocedurer. En nyligen genomförd systematisk översikt citerar att återfallsfrekvensen för dessa två procedurer är 19,5 % respektive 8,7 %. Patienter med återkommande dislokationer och 25 % benförlust utgör majoriteten av instabilitetspatienter, till skillnad från förstagångsdislokatorer och patienter med >25 % benförlust. Det finns ingen konsensus om den bästa behandlingstypen för patienter med återkommande främre axelinstabilitet med subkritisk (<25%) benförlust. Det mesta av bevisen för att stödja bentransplantation framför mjukvävnadsreparation i denna patientpopulation har dock varit retrospektiv, och det har inte gjorts någon randomiserad kontrollerad studie som jämför Bankart med en benblockeringsteknik, data om nyare artroskopisk benglenoidförstoring är ännu mer begränsad.

Medan en dubbelblind-randomiserad kontrollerad studie med flera ställen skulle ge det bästa beviset för den föredragna tekniken, är genomförbarheten av ett sådant projekt okänd. Utredarna föreslår därför en pilotstudie med flera ställen, dubbelblindad randomiserad kontrollerad studie för att jämföra resultaten av artroskopisk Bankart-reparation med resultaten av artroskopisk Bankart-reparation plus benig glenoidförstoring (dvs. AAGR). Målet med denna pilot är att utvärdera genomförbarheten av att rekrytera patienter på flera platser samtidigt som man följer studieprotokollen innan man genomför en definitiv RCT som kräver mer resurser (ekonomiska och andra). Dessutom är de flesta data om AAGR-tekniken från en enda kirurg och utredarna måste säkerställa att resultaten och resultaten är generaliserbara över flera kirurger och flera platser.