Traitement chirurgical des luxations récurrentes de l'épaule

L'articulation glénohumérale a la plus grande amplitude de mouvement de toutes les articulations majeures du corps humain. Cette mobilité accrue laisse l'articulation vulnérable à la luxation et au développement de l'instabilité et de l'arthrose, qui peuvent tous deux avoir des effets drastiques sur la productivité au travail et la qualité de vie. L'instabilité symptomatique après luxation gléno-humérale antérieure est particulièrement fréquente chez les jeunes. Chez les patients de moins de 20 ans, les taux de luxation récurrente peuvent atteindre 90 %. L'incidence élevée des luxations récurrentes affecte négativement l'individu et la société en général. Cela peut limiter l'amplitude des mouvements et nécessiter plusieurs visites à l'hôpital pour des traitements et des interventions chirurgicales afin de prévenir d'autres luxations. L'instabilité chronique de l'articulation peut empêcher l'individu de participer à des activités sportives et physiques et de retourner au travail, et conduit à l'arthrose. Le développement de l'arthrose chez les jeunes patients est dévastateur et entraîne des changements au niveau de l'épaule qui ne sont pas facilement réparables et entraîne la nécessité de remplacements précoces de l'épaule, coûteux à la fois pour le système de santé et pour le patient lui-même. Il est bien établi dans la littérature que la prise en charge chirurgicale de l'instabilité antérieure de l'épaule permet un taux de récidive plus faible et de meilleurs taux de retour au sport qu'un traitement non chirurgical. Le traitement non chirurgical de l'instabilité antérieure primaire de l'épaule s'est avéré avoir un taux élevé de progression vers l'arthrite lors d'un suivi à long terme, en raison de la récidive.

Les taux de récidive sont influencés par de multiples facteurs, notamment l'âge et le sexe du patient, la participation à des sports de contact, la laxité ligamentaire et la perte osseuse à la fois sur la glène et l'humérus. Parmi ces facteurs, la perte osseuse est le seul facteur modifiable. Les défauts glénoïdiens, présents chez 22 % des patients ayant des luxations aiguës, sont retrouvés dans 73 % des luxations récidivantes. La prise en charge de la déficience osseuse glénoïdienne dans l'instabilité de l'épaule est un défi pour les chirurgiens depuis de nombreuses années. La perte osseuse glénoïdienne antéro-inférieure contribue de manière significative à l'instabilité récurrente par l'altération à la fois de la zone de contact de l'articulation gléno-humérale et de la congruence des surfaces articulaires. Des chercheurs antérieurs ont souligné l'effet additif de la perte osseuse humérale et glénoïdienne en contribuant à l'instabilité de l'épaule et ont souligné l'importance des procédures osseuses dans la création d'une épaule stable, en particulier pour le jeune patient actif. Pour les patients présentant d'importants défauts glénoïdiens antérieurs (> 25 %) ou d'autres facteurs de risque de récidive, les procédures de greffe osseuse, y compris le transfert coracoïde autogène vers la glène antérieure (c.-à-d. procédure de Latarjet) ainsi que des autogreffes de crête iliaque et des allogreffes tibiales (c.-à-d. reconstruction anatomique glénoïdienne sous arthroscopie (RAAA)) ont été décrites. Ces procédures se sont toutes révélées être des techniques tout aussi efficaces et fiables pour traiter l'instabilité de l'épaule.

La pathologie la plus fréquente dans l'instabilité récurrente de l'épaule est l'avulsion capsulo-labrale antéro-inférieure. En 1938, Bankart a décrit le décollement du labrum antéro-inférieur du bord glénoïdien comme une cause d'instabilité antérieure et a présenté son rapport de cas de 27 patients traités chirurgicalement. Ces dernières années, les progrès techniques de la chirurgie arthroscopique de l'épaule ont radicalement modifié le traitement de l'instabilité antérieure de l'épaule. Les techniques arthroscopiques ont été développées dans le but de réduire les défis courants de la réparation ouverte, notamment la dissection large, la perte de rotation externe et la douleur postopératoire. La réparation labrale arthroscopique, maintenant considérée comme courante et fiable, est le traitement de choix pour de nombreux cas d'instabilité antérieure récurrente de l'épaule en Amérique du Nord.

Bien qu'il ait été démontré que les résultats de la réparation labrale antérieure arthroscopique utilisant les techniques actuelles correspondent aux résultats des stabilisations antérieures ouvertes chez la plupart des patients, il est reconnu que la réparation labrale arthroscopique est moins efficace chez les patients présentant des facteurs de risque d'échec tels que le jeune âge, l'hyperlaxité, la compétition la pratique de sports de contact, et en particulier la perte osseuse glénoïdienne ou humérale. Une étude à long terme récemment publiée sur les résultats des patients après une réparation arthroscopique isolée de Bankart a révélé un taux élevé de récidive et de développement de l'arthrite à un suivi de 9 à 12 ans. Les auteurs affirment qu'une réparation Bankart isolée ne résout pas le problème de la perte osseuse glénoïdienne.

Alors que les interventions osseuses étaient traditionnellement réservées aux cas de perte osseuse de la glène ou de l'humérus (lésions dites de Hill-Sachs), il existe certaines régions dans lesquelles les chirurgiens privilégient ce type d'intervention quel que soit le degré de perte osseuse. Ceci est en partie dû à des découvertes récentes révélant que la perte osseuse peut être sous-estimée par les méthodes actuelles de mesure préopératoire. Actuellement, il existe trois méthodes courantes utilisées pour évaluer la perte osseuse. La tomodensitométrie et l'IRM préopératoires sont utilisées pour quantifier les défauts osseux, et une évaluation arthroscopique peut également être utilisée.

Il y a beaucoup de controverse sur la méthode la plus précise de quantification de la perte osseuse. Il a été démontré que l'évaluation CT de la perte osseuse glénoïdienne avant l'opération sous-estime la perte osseuse. L'absence d'une modalité d'imagerie préopératoire non invasive validée a conduit de nombreux chirurgiens à utiliser les procédures osseuses de manière plus agressive, malgré des résultats limités de perte osseuse sur l'imagerie préopératoire. Une enquête a révélé que, quels que soient les types de patients et les lésions, 72 % des chirurgiens français de l'épaule préfèrent les procédures de blocage osseux pour le traitement des instabilités antérieures traumatiques récurrentes de l'épaule. Ceci est en contraste frappant avec les résultats d'une vaste enquête internationale, dans laquelle 90% des chirurgiens de l'épaule dans d'autres pays préféraient la réparation arthroscopique de Bankart. Les taux de récidive après ces deux techniques varient largement dans la littérature, allant de 0 % à 30 % pour la réparation arthroscopique de Bankart, avec une moyenne de 9 %, et de 2 % à 14 % pour la procédure de bloc osseux ouvert Latarjet, avec une moyenne de 7 %.

Ces dernières années, les tendances à la chirurgie mini-invasive de l'épaule ainsi que les améliorations technologiques et techniques ont conduit les chirurgiens à étendre l'application du traitement arthroscopique. Des techniques ont été développées pour traiter une instabilité sévère avec ou sans perte osseuse associée en utilisant une allogreffe osseuse arthroscopique et une autogreffe d'augmentation. Ces approches visent à fournir une reconstruction quasi anatomique de l'articulation gléno-humérale en traitant les tissus mous et les lésions osseuses. Les avantages d'une approche arthroscopique comprennent des incisions plus petites, moins de perturbation du sous-scapulaire et la capacité d'évaluer l'articulation pour d'autres lésions intra-articulaires. La vue offerte par la caméra peut permettre un positionnement plus précis du greffon dans l'articulation.

Les taux de récidive de l'instabilité après les procédures de Bankart et de bloc osseux varient considérablement dans la littérature, allant de 0 % à 30 % pour la réparation arthroscopique de Bankart et de 2 % à 14 % pour les procédures de bloc osseux . Une revue systématique récente cite les taux de récidive pour ces deux procédures à 19,5 % et 8,7 %, respectivement. Les patients avec des luxations récurrentes et une perte osseuse de 25 % constituent la majorité des patients instables, par opposition aux luxateurs pour la première fois et aux patients avec une perte osseuse > 25 %. Il n'y a pas de consensus sur le meilleur type de traitement pour les patients présentant une instabilité antérieure récurrente de l'épaule avec une perte osseuse sous-critique (< 25 %). Cependant, la plupart des preuves en faveur de la greffe osseuse plutôt que de la réparation des tissus mous dans cette population de patients sont rétrospectives, et il n'y a pas eu d'essai contrôlé randomisé comparant Bankart à une technique de bloc osseux, les données concernant l'augmentation glénoïdienne osseuse arthroscopique sont encore plus limitées.

Alors qu'un essai contrôlé randomisé en double aveugle sur plusieurs sites fournirait les meilleures preuves pour la technique préférée, la faisabilité d'un tel projet est inconnue. Les chercheurs proposent donc un essai contrôlé randomisé pilote multisite en double aveugle pour comparer les résultats de la réparation arthroscopique de Bankart à ceux de la réparation arthroscopique de Bankart plus augmentation glénoïdienne osseuse (c.-à-d. AAGR). L'objectif de ce projet pilote est d'évaluer la faisabilité du recrutement de patients sur plusieurs sites tout en respectant les protocoles d'étude avant de mener un ECR définitif qui nécessite plus de ressources (financières et autres). De plus, la plupart des données sur la technique AAGR proviennent d'un seul chirurgien et les enquêteurs doivent s'assurer que les résultats et les issues sont généralisables à plusieurs chirurgiens et à plusieurs sites.