Chirurgische behandeling van terugkerende schouderdislocaties

Het glenohumerale gewricht heeft het grootste bewegingsbereik van alle belangrijke gewrichten in het menselijk lichaam. Deze toegenomen mobiliteit maakt het gewricht kwetsbaar voor ontwrichting en de ontwikkeling van instabiliteit en artrose, die beide drastische gevolgen kunnen hebben voor de arbeidsproductiviteit en de kwaliteit van leven. Symptomatische instabiliteit na een anterieure glenohumerale dislocatie komt vooral veel voor bij jonge mensen. Bij patiënten jonger dan 20 jaar kan het percentage recidiverende dislocaties oplopen tot 90%. De hoge incidentie van terugkerende dislocaties heeft een negatieve invloed op het individu en de samenleving in het algemeen. Het kan het bewegingsbereik beperken en kan meerdere ziekenhuisbezoeken vereisen voor behandeling en chirurgische ingrepen om verdere dislocaties te voorkomen. Chronische instabiliteit van het gewricht kan het individu ervan weerhouden om deel te nemen aan sport en lichamelijke activiteit, en om weer aan het werk te gaan, en leidt tot artrose. De ontwikkeling van artrose bij jonge patiënten is verwoestend en leidt tot veranderingen in de schouder die niet gemakkelijk te herstellen zijn en resulteert in de noodzaak van vroegtijdige schoudervervangingen die kostbaar zijn voor zowel het gezondheidszorgsysteem als voor de patiënt zelf. In de literatuur is algemeen erkend dat chirurgische behandeling van anterieure schouderinstabiliteit leidt tot een lager recidiefpercentage en betere terugkeer naar sport dan niet-operatieve behandeling. Niet-operatieve behandeling van primaire anterieure schouderinstabiliteit bleek een hoge mate van progressie tot artritis te hebben bij een follow-up op lange termijn, als gevolg van recidief.

Herhalingspercentages worden beïnvloed door meerdere factoren, waaronder leeftijd en geslacht van de patiënt, deelname aan contactsporten, laxiteit van de ligamenten en botverlies zowel op de glenoïde als op de humerus. Van deze factoren is botverlies de enige beïnvloedbare factor. Glenoïddefecten, aanwezig bij 22% van de patiënten met acute dislocaties, worden aangetroffen bij 73% van de recidiverende dislocaties. De behandeling van glenoïdbotdeficiëntie bij schouderinstabiliteit is al vele jaren een uitdaging voor chirurgen. Anteroinferieur glenoïdbotverlies levert een belangrijke bijdrage aan terugkerende instabiliteit door wijziging van zowel het glenohumerale gewrichtscontactgebied als de congruentie van de gewrichtsoppervlakken. Eerdere onderzoekers schetsten het additieve effect van humerus- en glenoïdbotverlies bij het bijdragen aan schouderinstabiliteit en benadrukten het belang van botprocedures bij het creëren van een stabiele schouder, met name voor de jonge actieve patiënt. Voor patiënten met grote anterieure glenoïddefecten (>25%) of andere risicofactoren voor recidief, kunnen bottransplantatieprocedures, waaronder autogene coracoïdtransfer naar de anterieure glenoïd (d.w.z. Latarjet-procedure), evenals autografts van de bekkenkam en tibiale allograften (d.w.z. artroscopische anatomische glenoïdreconstructie (AAGR)) zijn beschreven. Van deze procedures is aangetoond dat ze allemaal even effectieve en betrouwbare technieken zijn voor de behandeling van schouderinstabiliteit.

De meest voorkomende pathologie bij recidiverende schouderinstabiliteit is anteroinferieure capsulolabrale avulsie. In 1938 beschreef Bankart het losraken van het anterieure inferieure labrum van de glenoïdrand als een oorzaak van anterieure instabiliteit en presenteerde hij zijn casusrapport van 27 patiënten die chirurgisch werden behandeld. In de afgelopen jaren hebben technische vorderingen op het gebied van arthroscopische schouderchirurgie de behandeling van anterieure schouderinstabiliteit radicaal veranderd. Er zijn artroscopische technieken ontwikkeld in een poging om veelvoorkomende uitdagingen van open herstel, waaronder brede dissectie, verlies van externe rotatie en postoperatieve pijn, te verminderen. Arthroscopisch labrumherstel, dat nu als routinematig en betrouwbaar wordt beschouwd, is de voorkeursbehandeling voor veel gevallen van terugkerende anterieure schouderinstabiliteit in Noord-Amerika.

Hoewel is aangetoond dat de resultaten van arthroscopisch anterieur labrumherstel met behulp van de huidige technieken overeenkomen met de resultaten van open anterieure stabilisaties bij de meeste patiënten, wordt erkend dat arthroscopisch labrumherstel minder effectief is bij patiënten met risicofactoren voor falen zoals jonge leeftijd, hyperlaxiteit, competitieve contact met sport, en in het bijzonder verlies van glenoïd of humerusbot. Een recent gepubliceerd langetermijnonderzoek naar patiëntresultaten na geïsoleerde arthroscopische Bankart-reparatie vond een hoge mate van recidief en ontwikkeling van artritis bij een follow-up van 9-12 jaar. De auteurs stellen dat een geïsoleerde Bankart-reparatie het probleem van glenoïdbotverlies niet oplost.

Hoewel botprocedures van oudsher gereserveerd zijn voor gevallen van botverlies van de glenoïde of opperarmbeen (zogenaamde Hill-Sachs-laesies), zijn er enkele regio's waar chirurgen de voorkeur geven aan dit type procedure, ongeacht de mate van botverlies. Dit is gedeeltelijk het gevolg van recente bevindingen waaruit blijkt dat botverlies kan worden onderschat door de huidige preoperatieve meetmethoden. Momenteel zijn er drie veelgebruikte methoden om botverlies te beoordelen. Preoperatieve CT en MRI worden gebruikt om botdefecten te kwantificeren, en arthroscopische evaluatie kan ook worden gebruikt.

Er is veel controverse over de meest nauwkeurige methode om botverlies te kwantificeren. Van CT-evaluatie van preoperatief glenoïdbotverlies is aangetoond dat het botverlies wordt onderschat. De afwezigheid van een gevalideerde niet-invasieve preoperatieve beeldvormingsmodaliteit heeft ertoe geleid dat veel chirurgen agressiever botprocedures toepassen, ondanks beperkte bevindingen van botverlies bij preoperatieve beeldvorming. Uit een onderzoek bleek dat 72% van de Franse schouderchirurgen, ongeacht het type patiënt en laesie, de voorkeur geeft aan botblokprocedures voor de behandeling van traumatische terugkerende instabiliteit van de voorste schouder. Dit staat in schril contrast met de bevindingen van een groot internationaal onderzoek, waarin 90% van de schouderchirurgen in andere landen de voorkeur gaf aan een arthroscopische Bankart-reparatie. Het recidiefpercentage na deze twee technieken varieert sterk in de literatuur, variërend van 0% tot 30% voor arthroscopische Bankart-reparatie, met een gemiddelde van 9%, en van 2% tot 14% voor de open Latarjet-botblokprocedure, met een gemiddelde van 7%.

In de afgelopen jaren hebben trends in de richting van minimaal invasieve schouderchirurgie samen met verbeteringen in technologie en techniek ertoe geleid dat chirurgen de toepassing van arthroscopische behandelingen hebben uitgebreid. Er zijn technieken ontwikkeld om ernstige instabiliteit met of zonder bijbehorend botverlies te behandelen met behulp van arthroscopische bottransplantaten en autograft-augmentatie. Deze benaderingen streven naar een bijna anatomische reconstructie van het glenohumerale gewricht door het zachte weefsel en de benige laesies te behandelen. Voordelen van een artroscopische benadering zijn onder meer kleinere incisies, minder verstoring van de subscapularis en de mogelijkheid om het gewricht te evalueren op andere intra-articulaire laesies. Het beeld dat door de camera wordt geboden, kan een nauwkeurigere plaatsing van het transplantaat in het gewricht mogelijk maken.

Het aantal keren dat instabiliteit terugkeert na Bankart- en botblokkadeprocedures varieert sterk in de literatuur, variërend van 0% tot 30% voor arthroscopische Bankart-reparatie en van 2% tot 14% voor de botblokkadeprocedures. Een recente systematische review noemt de recidiefpercentages voor deze twee procedures respectievelijk 19,5% en 8,7%. Patiënten met terugkerende dislocaties en 25% botverlies vormen de meerderheid van de instabiliteitspatiënten, in tegenstelling tot patiënten die voor het eerst ontwricht raken en patiënten met >25% botverlies. Er bestaat geen consensus over het beste behandelingstype voor patiënten met recidiverende anterieure schouderinstabiliteit met subkritisch (<25%) botverlies. Het meeste bewijs ter ondersteuning van bottransplantatie in plaats van herstel van zacht weefsel bij deze patiëntenpopulatie is echter retrospectief, en er is geen gerandomiseerde gecontroleerde studie geweest waarin Bankart werd vergeleken met een botbloktechniek, de gegevens met betrekking tot nieuwere arthroscopische benige glenoïdaugmentatie zijn zelfs nog beperkter.

Hoewel een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie met meerdere locaties het beste bewijs zou leveren voor de voorkeurstechniek, is de haalbaarheid van een dergelijk project onbekend. De onderzoekers stellen daarom een ​​dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde proef op meerdere locaties voor om de uitkomsten van arthroscopische Bankart-reparatie te vergelijken met die van arthroscopische Bankart-reparatie plus benige glenoïdaugmentatie (d.w.z. AAGR). Het doel van deze pilot is om de haalbaarheid te beoordelen van het rekruteren van patiënten op meerdere locaties terwijl de onderzoeksprotocollen worden nageleefd alvorens een definitieve RCT uit te voeren waarvoor meer (financiële en andere) middelen nodig zijn. Bovendien zijn de meeste gegevens over de AAGR-techniek afkomstig van een enkele chirurg en moeten de onderzoekers ervoor zorgen dat de resultaten en uitkomsten generaliseerbaar zijn voor meerdere chirurgen en meerdere locaties.