Tratamento cirúrgico de luxações recorrentes do ombro

A articulação glenoumeral tem a maior amplitude de movimento de qualquer articulação importante do corpo humano. Esse aumento da mobilidade deixa a articulação vulnerável ao deslocamento e ao desenvolvimento de instabilidade e osteoartrite, que podem ter efeitos drásticos na produtividade do trabalho e na qualidade de vida. A instabilidade sintomática após a luxação glenoumeral anterior é especialmente comum entre os jovens. Em pacientes com menos de 20 anos de idade, as taxas de luxação recorrente podem chegar a 90%. A alta incidência de luxação recorrente afeta negativamente o indivíduo e a sociedade em geral. Pode limitar a amplitude de movimento e pode exigir várias visitas hospitalares para tratamento e procedimentos cirúrgicos para evitar novas luxações. A instabilidade crônica da articulação pode impedir o indivíduo de praticar esportes e atividades físicas e retornar ao trabalho, levando à osteoartrite. O desenvolvimento de osteoartrite em pacientes jovens é devastador e leva a alterações no ombro que não são facilmente reparáveis ​​e resulta na necessidade de substituições precoces do ombro, que são caras tanto para o sistema de saúde quanto para o próprio paciente. Está bem estabelecido na literatura que o tratamento cirúrgico da instabilidade anterior do ombro proporciona menor taxa de recorrência e melhores taxas de retorno ao esporte do que o tratamento não cirúrgico. Verificou-se que o tratamento não cirúrgico da instabilidade primária do ombro anterior apresenta uma alta taxa de progressão para artrite em um acompanhamento de longo prazo, devido à recorrência.

As taxas de recorrência são influenciadas por vários fatores, incluindo idade e sexo do paciente, participação em esportes de contato, frouxidão ligamentar e perda óssea na glenóide e no úmero. Desses fatores, a perda óssea é o único fator modificável. Defeitos da glenóide, presentes em 22% dos pacientes com luxações agudas, são encontrados em 73% das luxações recorrentes. O manejo da deficiência óssea da glenoide na instabilidade do ombro tem sido um desafio para os cirurgiões por muitos anos. A perda óssea da glenoide anteroinferior é um contribuinte significativo para a instabilidade recorrente através da alteração da área de contato da articulação glenoumeral e da congruência das superfícies articulares. Pesquisadores anteriores descreveram o efeito aditivo da perda óssea do úmero e da glenóide na contribuição para a instabilidade do ombro e enfatizaram a importância dos procedimentos ósseos na criação de um ombro estável, principalmente para o paciente jovem e ativo. Para pacientes com grandes defeitos da glenoide anterior (>25%) ou outros fatores de risco para recorrência, procedimentos de enxerto ósseo, incluindo transferência autógena do coracoide para a glenoide anterior (ou seja, procedimento de Latarjet), bem como autoenxertos de crista ilíaca e aloenxertos tibiais (ou seja, reconstrução anatômica artroscópica da glenóide (AAGR)) foram descritos. Todos esses procedimentos demonstraram ser técnicas igualmente eficazes e confiáveis ​​para o tratamento da instabilidade do ombro.

A patologia mais comum na instabilidade recorrente do ombro é a avulsão capsulolabral anteroinferior. Em 1938, Bankart descreveu o descolamento do lábio anterior inferior da borda glenoidal como causa de instabilidade anterior e apresentou seu relato de caso de 27 pacientes tratados cirurgicamente. Nos últimos anos, os avanços técnicos na cirurgia artroscópica do ombro alteraram radicalmente o tratamento da instabilidade anterior do ombro. As técnicas artroscópicas foram desenvolvidas na tentativa de reduzir os desafios comuns do reparo aberto, incluindo dissecção ampla, perda da rotação externa e dor pós-operatória. O reparo labral artroscópico, agora considerado rotineiro e confiável, é o tratamento de escolha para muitos casos de instabilidade recorrente anterior do ombro na América do Norte.

Embora os resultados do reparo labral anterior artroscópico usando as técnicas atuais tenham mostrado resultados paralelos de estabilizações anteriores abertas na maioria dos pacientes, reconhece-se que o reparo labial artroscópico é menos eficaz em pacientes com fatores de risco para falha, como idade jovem, hiperfrouxidão, competição participação em esportes de contato e, em particular, perda óssea glenoidal ou umeral. Um estudo de longo prazo publicado recentemente sobre os resultados dos pacientes após o reparo artroscópico isolado de Bankart encontrou uma alta taxa de recorrência e desenvolvimento de artrite em um acompanhamento de 9 a 12 anos. Os autores afirmam que um reparo de Bankart isolado não resolve o problema da perda óssea da glenoide.

Embora os procedimentos ósseos tenham sido tradicionalmente reservados para casos com perda óssea da glenoide ou úmero (as chamadas lesões de Hill-Sachs), existem algumas regiões em que os cirurgiões preferem esse tipo de procedimento, independentemente do grau de perda óssea. Isso se deve em parte a descobertas recentes que revelam que a perda óssea pode ser subestimada pelos métodos atuais de medição pré-operatória. Atualmente, existem três métodos comuns usados ​​para avaliar a perda óssea. A TC e a RM pré-operatórias são empregadas para quantificar os defeitos ósseos, e a avaliação artroscópica também pode ser usada.

Há muita controvérsia sobre o método mais preciso de quantificar a perda óssea. A avaliação por TC da perda óssea da glenóide no pré-operatório demonstrou subestimar a perda óssea. A ausência de uma modalidade de imagem pré-operatória não invasiva validada levou muitos cirurgiões a utilizar procedimentos ósseos de forma mais agressiva, apesar dos achados limitados de perda óssea na imagem pré-operatória. Uma pesquisa revelou que, independentemente dos tipos de pacientes e lesões, 72% dos cirurgiões de ombro franceses preferem procedimentos de bloqueio ósseo para tratar a instabilidade traumática recorrente anterior do ombro. Isso contrasta fortemente com os achados de uma grande pesquisa internacional, na qual 90% dos cirurgiões de ombro em outros países preferiram o reparo artroscópico de Bankart. As taxas de recidiva após essas duas técnicas variam muito na literatura, variando de 0% a 30% para o reparo artroscópico de Bankart, com média de 9%, e de 2% a 14% para o procedimento aberto de bloqueio ósseo de Latarjet, com média de 7%.

Nos últimos anos, as tendências para a cirurgia minimamente invasiva do ombro, juntamente com as melhorias na tecnologia e na técnica, levaram os cirurgiões a expandir a aplicação do tratamento artroscópico. Técnicas foram desenvolvidas para tratar instabilidade grave com ou sem perda óssea associada usando aloenxerto ósseo artroscópico e aumento de autoenxerto. Essas abordagens buscam fornecer uma reconstrução quase anatômica da articulação glenoumeral, tratando os tecidos moles e as lesões ósseas. As vantagens de uma abordagem artroscópica incluem incisões menores, menos ruptura do subescapular e a capacidade de avaliar a articulação para outras lesões intra-articulares. A visão proporcionada pela câmera pode permitir uma colocação mais precisa do enxerto na articulação.

As taxas de recorrência da instabilidade após os procedimentos de Bankart e bloqueio ósseo variam amplamente na literatura, variando de 0% a 30% para o reparo artroscópico de Bankart e de 2% a 14% para os procedimentos de bloqueio ósseo. Uma revisão sistemática recente cita as taxas de recorrência para esses dois procedimentos em 19,5% e 8,7%, respectivamente. Pacientes com luxações recorrentes e perda óssea de 25% constituem a maioria dos pacientes com instabilidade, ao contrário de deslocadores de primeira vez e pacientes com perda óssea > 25%. Não há consenso sobre o melhor tipo de tratamento para pacientes com instabilidade recorrente anterior do ombro com perda óssea subcrítica (<25%). No entanto, a maioria das evidências para apoiar o enxerto ósseo sobre o reparo de tecidos moles nessa população de pacientes foi retrospectiva, e não houve nenhum estudo controlado randomizado comparando Bankart com uma técnica de bloqueio ósseo, os dados sobre o aumento artroscópico ósseo da glenoide são ainda mais limitados.

Embora um estudo controlado randomizado duplo-cego em vários locais forneça a melhor evidência para a técnica preferida, a viabilidade de tal projeto é desconhecida. Os investigadores, portanto, propõem um estudo piloto randomizado, duplo-cego, multissítio para comparar os resultados do reparo artroscópico de Bankart com os do reparo artroscópico de Bankart mais o aumento ósseo da glenoide (ou seja, AAGR). O objetivo deste piloto é avaliar a viabilidade de recrutar pacientes em vários locais, aderindo aos protocolos do estudo antes de conduzir um RCT definitivo que requer mais recursos (financeiros e outros). Além disso, a maioria dos dados sobre a técnica AAGR é de um único cirurgião e os investigadores precisam garantir que os resultados e resultados sejam generalizáveis ​​em vários cirurgiões e vários locais.