Хирургическое лечение рецидивирующих вывихов плеча

Плечевой сустав имеет самый большой диапазон движений среди всех крупных суставов человеческого тела. Эта повышенная подвижность делает сустав уязвимым для вывиха и развития нестабильности и остеоартрита, оба из которых могут иметь серьезные последствия для производительности труда и качества жизни. Симптоматическая нестабильность после переднего вывиха плечевой кости особенно распространена среди молодых людей. У пациентов моложе 20 лет частота повторных вывихов может достигать 90%. Высокая частота повторных вывихов негативно влияет на личность и общество в целом. Это может ограничивать диапазон движений и может потребовать многократных посещений больницы для лечения и хирургических процедур для предотвращения дальнейших вывихов. Хроническая нестабильность сустава может помешать человеку заниматься спортом и физической активностью, а также вернуться к работе и приводит к остеоартриту. Развитие остеоартрита у молодых пациентов является разрушительным и приводит к изменениям в плечевом суставе, которые трудно поддаются восстановлению, и приводит к необходимости ранней замены плечевого сустава, что является дорогостоящим как для системы здравоохранения, так и для самого пациента. В литературе хорошо известно, что хирургическое лечение передней нестабильности плеча обеспечивает более низкую частоту рецидивов и лучшие показатели возвращения в спорт, чем консервативное лечение. Было обнаружено, что консервативное лечение первичной передней нестабильности плеча имеет высокую скорость прогрессирования артрита при длительном наблюдении из-за рецидивов.

Частота рецидивов зависит от множества факторов, включая возраст и пол пациента, участие в контактных видах спорта, слабость связок и потерю костной массы как в гленоиде, так и в плечевой кости. Из этих факторов потеря костной массы является единственным модифицируемым фактором. Дефекты гленоида, имеющиеся у 22% больных с острыми вывихами, встречаются у 73% рецидивирующих вывихов. Лечение дефицита суставной кости при нестабильности плечевого сустава в течение многих лет было проблемой для хирургов. Потеря передненижней суставной кости вносит значительный вклад в рецидивирующую нестабильность из-за изменения как площади контакта плечелопаточного сустава, так и конгруэнтности суставных поверхностей. Предыдущие исследователи отмечали аддитивный эффект потери плечевой и суставной кости, способствующий нестабильности плеча, и подчеркивали важность костных процедур для создания стабильного плеча, особенно у молодых активных пациентов. Для пациентов с большими передними дефектами гленоида (> 25%) или другими факторами риска рецидива, процедуры костной пластики, включая аутогенную трансплантацию клювовидного отростка в передний гленоид (т. Latarjet), а также аутотрансплантаты гребня подвздошной кости и аллотрансплантаты большеберцовой кости (т. была описана артроскопическая анатомическая реконструкция гленоида (AAGR)). Было показано, что все эти процедуры являются одинаково эффективными и надежными методами лечения нестабильности плеча.

Наиболее частой патологией при рецидивирующей нестабильности плеча является передненижний капсулолабральный отрыв. В 1938 году Банкарт описал отслоение передней нижней губы от края гленоида как причину передней нестабильности и представил свой отчет о 27 пациентах, пролеченных хирургическим путем. В последние годы технические достижения в артроскопической хирургии плечевого сустава радикально изменили методы лечения передней нестабильности плечевого сустава. Артроскопические методы были разработаны в попытке уменьшить общие проблемы открытой пластики, включая широкое рассечение, потерю наружной ротации и послеоперационную боль. Артроскопическая коррекция суставной губы, которая в настоящее время считается рутинной и надежной, является методом выбора во многих случаях рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава в Северной Америке.

Несмотря на то, что результаты артроскопической пластики передней губы с использованием современных методов были аналогичны результатам открытой передней стабилизации у большинства пациентов, признано, что артроскопическая пластика губы менее эффективна у пациентов с факторами риска неудачи, такими как молодой возраст, повышенная гибкость, соревновательная участие в контактных видах спорта и, в частности, потеря суставной или плечевой кости. Недавно опубликованное долгосрочное исследование результатов лечения пациентов после изолированной артроскопической пластики по Банкарту выявило высокую частоту рецидивов и развития артрита при последующем наблюдении в течение 9-12 лет. Авторы заявляют, что изолированная пластика по Банкарту не решает проблему потери суставной кости.

В то время как костные операции традиционно применялись в случаях потери костной ткани гленоида или плечевой кости (так называемые поражения Хилла-Сакса), есть некоторые регионы, в которых хирурги предпочитают этот тип операции независимо от степени потери костной массы. Частично это связано с недавними открытиями, показывающими, что потеря костной массы может быть недооценена современными методами предоперационного измерения. В настоящее время существует три распространенных метода, используемых для оценки потери костной массы. Предоперационная КТ и МРТ используются для количественной оценки костных дефектов, а также может использоваться артроскопическая оценка.

Существует много споров по поводу наиболее точного метода количественной оценки потери костной массы. Было показано, что КТ-оценка потери суставной кости до операции недооценивает потерю костной массы. Отсутствие валидированного неинвазивного метода предоперационной визуализации побудило многих хирургов более агрессивно использовать костные процедуры, несмотря на ограниченное количество признаков потери костной массы при предоперационной визуализации. Одно исследование показало, что, независимо от типа пациентов и поражений, 72% французских хирургов плечевого сустава предпочитают процедуры костной блокады для лечения травматической рецидивирующей передней нестабильности плеча. Это резко контрастирует с результатами большого международного исследования, согласно которому 90% хирургов плечевого сустава в других странах предпочитают артроскопическую пластику по Банкарту. Частота рецидивов после этих двух методов широко варьируется в литературе: от 0% до 30% для артроскопической пластики Банкарта со средним значением 9% и от 2% до 14% для открытой процедуры костной блокады Latarjet со средним значением 7%.

Тенденции последних лет к малоинвазивной хирургии плечевого сустава наряду с усовершенствованием технологии и техники привели к тому, что хирурги расширили применение артроскопического лечения. Были разработаны методы лечения тяжелой нестабильности с или без потери костной ткани с использованием артроскопического костного аллотрансплантата и наращивания аутотрансплантата. Эти подходы направлены на обеспечение почти анатомической реконструкции плечевого сустава путем обработки мягких тканей и повреждений костей. Преимущества артроскопического подхода включают меньшие разрезы, меньшее повреждение подлопаточной мышцы и возможность оценить сустав на наличие других внутрисуставных поражений. Вид, обеспечиваемый камерой, может позволить более точно разместить трансплантат в суставе.

Частота рецидивов нестабильности после процедур Банкарта и костных блоков широко варьируется в литературе: от 0% до 30% для артроскопической пластики по Банкарту и от 2% до 14% для процедур костных блоков. В недавнем систематическом обзоре указывается, что частота рецидивов для этих двух процедур составляет 19,5% и 8,7% соответственно. Пациенты с рецидивирующими вывихами и потерей костной массы на 25% составляют большинство пациентов с нестабильностью, в отличие от впервые возникших вывихов и пациентов с потерей костной массы более 25%. Нет единого мнения о наилучшем методе лечения пациентов с рецидивирующей передней нестабильностью плечевого сустава с субкритической (<25%) потерей костной ткани. Тем не менее, большинство доказательств в пользу костной пластики вместо пластики мягких тканей в этой популяции пациентов были ретроспективными, и не было рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих Bankart с техникой костного блока, данные относительно более новой артроскопической костной гленоидной аугментации еще более ограничены.

Хотя многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование предоставило бы наилучшие доказательства в пользу предпочтительного метода, осуществимость такого проекта неизвестна. Поэтому исследователи предлагают пилотное многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование для сравнения результатов артроскопической пластики по Банкарту с результатами артроскопической пластики по Банкарту в сочетании с костной гленоидной аугментацией (т. ААГР). Целью этого пилотного проекта является оценка возможности набора пациентов в нескольких центрах при соблюдении протоколов исследования перед проведением окончательного РКИ, требующего дополнительных ресурсов (финансовых и других). Кроме того, большая часть данных о методе AAGR получена от одного хирурга, и исследователи должны убедиться, что результаты и исходы можно обобщить для нескольких хирургов и нескольких центров.