Fase II forsøg med immunernæring ved hepatektomi

Major hepatektomi forbliver en hjørnesten i den kurative behandling af primære og sekundære levertumorer. På trods af betydelige fremskridt inden for kirurgiske teknikker, anæstesi og perioperativ pleje, er hepatektomi fortsat forbundet med betydelig postoperative morbiditet og dødelighed. Rapporterede morbiditetsrater spænder fra 22% til 40%, mens dødelighedsrater varierer mellem 4% og 11%, hovedsageligt drevet af postoperative infektionskomplikationer, leversvigt og systemiske inflammatoriske responser. Optimering af patientens præoperative status, især ernæringsmæssig og immunfunktion, har derfor vokset frem som et kritisk interessefelt for at forbedre postoperative resultater.

Immunernæring, defineret som ernæringstilskud beriget med specifikke substrater som arginin, omega-3-fedtsyrer og nukleotider, har vist gavnlige effekter hos patienter, der gennemgår større gastrointestinal kirurgi, pankreasresektioner og levertransplantation. Disse formuleringer menes at modulere immunresponsen, dæmpe postoperativ inflammation, forbedre proteinsyntesen og forbedre sårheling. Imidlertid forbliver evidensen for rutinemæssig brug af immunernæring hos patienter, der gennemgår hepatektomi, begrænset og inkonsekvent. Eksisterende metaanalyser tyder på reduktioner i postoperative infektionskomplikationer og længden af hospitalsophold, men usikkerhed vedvarer angående dens samlede kliniske fordel, især i forhold til objektive ernæringsmæssige og immunologiske markører.

Den prognostiske ernæringsindeks (PNI), beregnet ved hjælp af serumalbumin-niveauer og totalt lymfocytantal, er en valideret sammensat markør, der afspejler både ernæringsmæssig og immun status. Flere undersøgelser og metaanalyser har vist, at en højere præoperativ PNI er forbundet med forbedrede postoperative resultater og overlevelse efter hepatektomi. Desuden indikerer nylig evidens, at inflammatoriske og ernæringsmæssige biomarkører, herunder dynamiske ændringer i albuminbaserede indekser, er stærke prædiktorer for postoperative morbiditet. Disse resultater tyder på, at målrettede immunernæringsmæssige interventioner, der kan forbedre PNI, kan oversættes til meningsfulde kliniske fordele.

Mod denne baggrund er nærværende undersøgelse designet til at evaluere, om præoperativ immunernæring kan forbedre PNI hos patienter, der gennemgår major hepatektomi for levertumorer. Den centrale hypotese er, at kortvarig præoperativ immunernæring fører til en målelig forbedring i PNI sammenlignet med standard ernæringspleje.

Formålet med undersøgelsen er at vurdere effekten af præoperativ immunernæring på det prognostiske ernæringsindeks hos patienter planlagt til major hepatektomi.

Det primære formål er at sammenligne den gennemsnitlige ændring i PNI mellem patienter, der modtager immunernæring, og dem, der modtager standard ernæringspleje.

Sekundære formål inkluderer evaluering af immunernæringens indvirkning på postoperative komplikationer, forekomst af post-hepatektomi leversvigt, længden af intensivafdelingsopphold, samlet hospitalsophold og 90-dages postoperative dødelighed.

Dette er en åben, randomiseret, fase II kontrolleret undersøgelse udført på Tata Memorial Hospital, Mumbai. Voksne patienter (≥18 år) med levertumorer planlagt til major hepatektomi, defineret som resektion af tre eller flere leversegmenter, og klassificeret som ASA fysisk status I-III vil være berettiget til inklusion. Patienter med alvorlig nyredysfunktion, overfølsomhed over for immunernæringsmæssige komponenter, manglende evne til at tolerere oral indtagelse, graviditet eller tilstande, der forringer informeret samtykke, vil blive udelukket.

Berettigede patienter, der giver skriftligt informeret samtykke, vil blive randomiseret i et 1:1-forhold til en af to undersøgelsesgrupper ved hjælp af en centralt genereret permuteret-blok randomiseringssekvens. Interventionsgruppen vil modtage præoperativ immunernæring ud over deres sædvanlige orale indtag i syv på hinanden følgende dage før operationen. Det immunernæringsmæssige tilskud vil blive administreret i vægtjusterede doser, og compliance vil blive overvåget gennem patientjournaler og telefoniske påmindelser. Kontrolgruppen vil fortsætte med deres sædvanlige orale indtag; patienter identificeret som underernærede i denne gruppe vil modtage standard ernæringstilskud i henhold til institutionelle protokoller.

Blodprøver vil blive indsamlet ved baseline og gentaget dagen før operationen for at vurdere serumalbumin, lymfocytantal og inflammatoriske markører. PNI vil blive beregnet ved baseline og præoperativt for at evaluere interventionens effekt. Postoperative vurderinger vil inkludere serielle levertests, dokumentation af komplikationer op til 90 dage og registrering af ICU- og hospitalsopholdsvarigheder.

I alt 100 patienter (50 pr. gruppe) vil blive indskrevet over to år, hvilket giver tilstrækkelig styrke til at detektere en klinisk meningsfuld forskel i PNI mellem grupperne. Data vil blive indsamlet prospektivt og analyseret ved hjælp af passende statistiske metoder. Kontinuerte variable vil blive opsummeret ved hjælp af gennemsnit og standardafvigelser, mens kategoriske variable vil blive udtrykt som proportioner. Det primære slutpunkt vil blive analyseret ved at sammenligne gennemsnitlige PNI-forskelle mellem grupper, med sekundære resultater evalueret ved hjælp af standard sammenlignende statistiske tests.

Ovenstående søger denne undersøgelse at generere højkvalitets prospektiv evidens om rollen af præoperativ immunernæring i at forbedre ernæringsmæssig og immun status, målt ved PNI, hos patienter, der gennemgår major hepatektomi. Resultaterne har potentiale til at informere perioperative ernæringsstrategier og forbedre postoperative resultater i denne højrisiko kirurgiske population.