Phase-II-Studie zur Immunernährung bei Hepatektomie

Die große Hepatektomie bleibt ein Eckpfeiler in der kurativen Behandlung von primären und sekundären Lebertumoren. Trotz erheblicher Fortschritte in chirurgischen Techniken, Anästhesie und perioperativer Versorgung ist die Hepatektomie weiterhin mit erheblicher postoperativer Morbidität und Mortalität verbunden. Berichtete Morbiditätsraten liegen zwischen 22 % und 40 %, während die Mortalitätsraten zwischen 4 % und 11 % variieren, hauptsächlich verursacht durch postoperative Infektionskomplikationen, Leberversagen und systemische Entzündungsreaktionen. Die Optimierung des präoperativen Patientenstatus, insbesondere der Ernährung und Immunfunktion, hat sich daher als ein entscheidendes Interessengebiet zur Verbesserung der postoperativen Ergebnisse herauskristallisiert.

Immunonutrition, definiert als Nahrungsergänzung angereichert mit spezifischen Substraten wie Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Nukleotiden, hat vorteilhafte Wirkungen bei Patienten gezeigt, die sich großen gastrointestinalen Eingriffen, Pankreasresektionen und Lebertransplantationen unterziehen. Diese Formulierungen sollen die Immunantwort modulieren, postoperative Entzündungen abschwächen, die Proteinsynthese verbessern und die Wundheilung fördern. Allerdings bleiben die Belege für den routinemäßigen Einsatz von Immunonutrition bei Patienten, die sich einer Hepatektomie unterziehen, begrenzt und uneinheitlich. Bestehende Metaanalysen deuten auf eine Verringerung postoperativer Infektionskomplikationen und der Krankenhausverweildauer hin, aber Unsicherheit besteht weiterhin hinsichtlich ihres gesamten klinischen Nutzens, insbesondere in Bezug auf objektive Ernährungs- und Immunmarker.

Der prognostische Ernährungsindex (PNI), berechnet anhand von Serumalbuminspiegeln und der Gesamtlymphozytenzahl, ist ein validierter zusammengesetzter Marker, der sowohl den Ernährungs- als auch den Immunstatus widerspiegelt. Mehrere Studien und Metaanalysen haben gezeigt, dass ein höherer präoperativer PNI mit verbesserten postoperativen Ergebnissen und Überleben nach Hepatektomie verbunden ist. Darüber hinaus weisen jüngste Erkenntnisse darauf hin, dass entzündliche und ernährungsbezogene Biomarker, einschließlich dynamischer Veränderungen in Albumin-basierten Indizes, starke Prädiktoren für postoperative Morbidität sind. Diese Befunde legen nahe, dass gezielte immunonutritionelle Interventionen, die den PNI verbessern können, in bedeutsame klinische Vorteile umgesetzt werden könnten.

Vor diesem Hintergrund ist die vorliegende Studie darauf ausgelegt, zu bewerten, ob präoperative Immunonutrition den PNI bei Patienten verbessern kann, die sich einer großen Hepatektomie wegen Lebertumoren unterziehen. Die zentrale Hypothese ist, dass kurzfristige präoperative Immunonutrition im Vergleich zur Standardernährungsversorgung zu einer messbaren Verbesserung des PNI führt.

Ziel der Studie ist es, die Wirkung präoperativer Immunonutrition auf den prognostischen Ernährungsindex bei Patienten zu bewerten, die für eine große Hepatektomie geplant sind.

Das primäre Ziel ist es, die mittlere Veränderung des PNI zwischen Patienten, die Immunonutrition erhalten, und denen, die Standardernährungsversorgung erhalten, zu vergleichen.

Sekundäre Ziele umfassen die Bewertung der Auswirkungen von Immunonutrition auf postoperative Komplikationen, die Inzidenz von posthepatektomischem Leberversagen, die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation, die gesamte Krankenhausverweildauer und die 90-Tage-postoperative Mortalität.

Dies ist eine offene, randomisierte, kontrollierte Phase-II-Studie, die am Tata Memorial Hospital in Mumbai durchgeführt wird. Erwachsene Patienten (≥18 Jahre) mit Lebertumoren, die für eine große Hepatektomie geplant sind, definiert als Resektion von drei oder mehr Lebersegmenten, und mit ASA-Physical-Status I-III klassifiziert, werden für die Teilnahme berechtigt sein. Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung, Überempfindlichkeit gegen immunonutritionelle Komponenten, Unfähigkeit zur oralen Aufnahme, Schwangerschaft oder Zuständen, die die informierte Einwilligung beeinträchtigen, werden ausgeschlossen.

Berechtigte Patienten, die eine schriftliche Einwilligungserklärung abgeben, werden im Verhältnis 1:1 randomisiert, unter Verwendung einer zentral generierten Permutationsblock-Randomisierungssequenz, in eine von zwei Studiengruppen eingeteilt. Die Interventionsgruppe erhält präoperative Immunonutrition zusätzlich zu ihrer üblichen oralen Aufnahme für sieben aufeinanderfolgende Tage vor der Operation. Die immunonutritionelle Ergänzung wird in gewichtsangepassten Dosen verabreicht, und die Compliance wird durch Patientenakten und telefonische Erinnerungen überwacht. Die Kontrollgruppe setzt ihre übliche orale Aufnahme fort; Patienten in dieser Gruppe, die als mangelernährt identifiziert werden, erhalten standardmäßige Nahrungsergänzung gemäß institutionellen Protokollen.

Blutproben werden zu Beginn und wiederholt am Tag vor der Operation entnommen, um Serumalbumin, Lymphozytenzahl und Entzündungsmarker zu bewerten. Der PNI wird zu Beginn und präoperativ berechnet, um die Wirkung der Intervention zu bewerten. Postoperative Bewertungen umfassen serielle Leberfunktionstests, Dokumentation von Komplikationen bis zu 90 Tagen und Aufzeichnung der Dauer des ICU- und Krankenhausaufenthalts.

Insgesamt 100 Patienten (50 pro Gruppe) werden über zwei Jahre eingeschlossen, was ausreichende Power bietet, um einen klinisch bedeutsamen Unterschied im PNI zwischen den Gruppen festzustellen. Daten werden prospektiv erhoben und mit geeigneten statistischen Methoden analysiert. Kontinuierliche Variablen werden mit Mittelwerten und Standardabweichungen zusammengefasst, während kategoriale Variablen als Proportionen ausgedrückt werden. Der primäre Endpunkt wird durch Vergleich der mittleren PNI-Unterschiede zwischen den Gruppen analysiert, wobei sekundäre Ergebnisse mit standardmäßigen vergleichenden statistischen Tests bewertet werden.

Zusammenfassend strebt diese Studie an, hochwertige prospektive Evidenz über die Rolle präoperativer Immunonutrition bei der Verbesserung des Ernährungs- und Immunstatus, gemessen durch PNI, bei Patienten zu generieren, die sich einer großen Hepatektomie unterziehen. Die Ergebnisse haben das Potenzial, perioperative Ernährungsstrategien zu informieren und postoperative Ergebnisse in dieser Hochrisiko-Chirurgiepopulation zu verbessern.