Fase II-onderzoek naar immunonutritie bij hepatectomie

Grote hepatectomie blijft een hoeksteen in de curatieve behandeling van primaire en secundaire levertumoren. Ondanks aanzienlijke vooruitgang in chirurgische technieken, anesthesie en perioperatieve zorg, blijft hepatectomie geassocieerd met aanzienlijke postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. Gerapporteerde morbiditeitscijfers variëren van 22% tot 40%, terwijl mortaliteitscijfers variëren tussen 4% en 11%, grotendeels veroorzaakt door postoperatieve infectieuze complicaties, leverfalen en systemische ontstekingsreacties. Optimalisatie van de preoperatieve patiëntstatus, met name op het gebied van voeding en immuunfunctie, is daarom naar voren gekomen als een cruciaal aandachtspunt om postoperatieve resultaten te verbeteren.

Immunovoeding, gedefinieerd als voedingssuppletie verrijkt met specifieke substraten zoals arginine, omega-3-vetzuren en nucleotiden, heeft gunstige effecten aangetoond bij patiënten die grote gastro-intestinale chirurgie, pancreatische resecties en levertransplantatie ondergaan. Er wordt gedacht dat deze formuleringen de immuunrespons moduleren, postoperatieve ontsteking verminderen, eiwitsynthese verbeteren en wondgenezing bevorderen. Het bewijs dat het routinematig gebruik van immunovoeding bij patiënten die hepatectomie ondergaan ondersteunt, blijft echter beperkt en inconsistent. Bestaande meta-analyses suggereren verminderingen van postoperatieve infectieuze complicaties en ziekenhuisverblijfsduur, maar onzekerheid blijft bestaan over het algehele klinische voordeel, met name in relatie tot objectieve voedings- en immunologische markers.

De prognostische voedingsindex (PNI), berekend met behulp van serumalbuminegehalten en totaal lymfocytenaantal, is een gevalideerde samengestelde marker die zowel de voedings- als immuunstatus weerspiegelt. Meerdere studies en meta-analyses hebben aangetoond dat een hogere preoperatieve PNI geassocieerd is met verbeterde postoperatieve resultaten en overleving na hepatectomie. Bovendien geeft recent bewijs aan dat ontstekings- en voedingsbiomarkers, inclusief dynamische veranderingen in albumine-gebaseerde indices, sterke voorspellers zijn van postoperatieve morbiditeit. Deze bevindingen suggereren dat gerichte immunovoedingsinterventies die PNI kunnen verbeteren, kunnen leiden tot betekenisvolle klinische voordelen.

Tegen deze achtergrond is de huidige studie ontworpen om te evalueren of preoperatieve immunovoeding de PNI kan verbeteren bij patiënten die grote hepatectomie ondergaan voor levertumoren. De centrale hypothese is dat kortdurende preoperatieve immunovoeding leidt tot een meetbare verbetering van de PNI in vergelijking met standaard voedingszorg.

Het doel van de studie is om het effect van preoperatieve immunovoeding op de prognostische voedingsindex te beoordelen bij patiënten die gepland staan voor grote hepatectomie.

Het primaire doel is om de gemiddelde verandering in PNI te vergelijken tussen patiënten die immunovoeding ontvangen en patiënten die standaard voedingszorg ontvangen.

Secundaire doelstellingen omvatten het evalueren van de impact van immunovoeding op postoperatieve complicaties, incidentie van post-hepatectomie leverfalen, duur van verblijf op de intensive care, totale ziekenhuisverblijfsduur en 90-dagen postoperatieve mortaliteit.

Dit is een open-label, gerandomiseerde, fase II gecontroleerde studie uitgevoerd in Tata Memorial Hospital, Mumbai. Volwassen patiënten (≥18 jaar) met levertumoren die gepland staan voor grote hepatectomie, gedefinieerd als resectie van drie of meer leversegmenten, en geclassificeerd als ASA fysieke status I-III, komen in aanmerking voor inclusie. Patiënten met ernstige nierdysfunctie, overgevoeligheid voor immunovoedingscomponenten, onvermogen om orale inname te verdragen, zwangerschap of aandoeningen die geïnformeerde toestemming belemmeren, worden uitgesloten.

In aanmerking komende patiënten die schriftelijke geïnformeerde toestemming verlenen, worden gerandomiseerd in een 1:1-verhouding in een van de twee studiegroepen met behulp van een centraal gegenereerde permutatieblokrandomisatiereeks. De interventiegroep ontvangt preoperatieve immunovoeding naast hun gebruikelijke orale inname gedurende zeven opeenvolgende dagen vóór de operatie. De immunovoedingssuppletie wordt toegediend in gewichtsgecorrigeerde doses en therapietrouw wordt gemonitord via patiëntendossiers en telefonische herinneringen. De controlegroep gaat door met hun gebruikelijke orale inname; patiënten in deze groep die als ondervoed worden geïdentificeerd, ontvangen standaard voedingssuppletie volgens institutionele protocollen.

Bloedmonsters worden verzameld bij aanvang en herhaald op de dag vóór de operatie om serumalbumine, lymfocytenaantal en ontstekingsmarkers te beoordelen. PNI wordt berekend bij aanvang en preoperatief om het effect van de interventie te evalueren. Postoperatieve beoordelingen omvatten seriële leverfunctietesten, documentatie van complicaties tot 90 dagen, en registratie van ICU- en ziekenhuisverblijfsduur.

In totaal worden 100 patiënten (50 per groep) gedurende twee jaar geïncludeerd, wat voldoende power biedt om een klinisch betekenisvol verschil in PNI tussen groepen te detecteren. Gegevens worden prospectief verzameld en geanalyseerd met geschikte statistische methoden. Continue variabelen worden samengevat met gemiddelden en standaarddeviaties, terwijl categorische variabelen worden uitgedrukt als proporties. Het primaire eindpunt wordt geanalyseerd door gemiddelde PNI-verschillen tussen groepen te vergelijken, met secundaire uitkomsten geëvalueerd met standaard vergelijkende statistische tests.

Samenvattend tracht deze studie hoogwaardig prospectief bewijs te genereren over de rol van preoperatieve immunovoeding bij het verbeteren van de voedings- en immuunstatus, gemeten door PNI, bij patiënten die grote hepatectomie ondergaan. De bevindingen hebben het potentieel om perioperatieve voedingsstrategieën te informeren en postoperatieve resultaten te verbeteren in deze hoogrisico chirurgische populatie.