Ensayo de Fase II de Inmunonutrición en Hepatectomía

La hepatectomía mayor sigue siendo una piedra angular en el manejo curativo de los tumores hepáticos primarios y secundarios. A pesar de los avances sustanciales en las técnicas quirúrgicas, la anestesia y los cuidados perioperatorios, la hepatectomía continúa asociándose con una morbilidad y mortalidad postoperatorias considerables. Las tasas de morbilidad reportadas oscilan entre el 22% y el 40%, mientras que las tasas de mortalidad varían entre el 4% y el 11%, impulsadas en gran medida por complicaciones infecciosas postoperatorias, insuficiencia hepática y respuestas inflamatorias sistémicas. La optimización del estado preoperatorio del paciente, particularmente la función nutricional e inmune, ha surgido por lo tanto como un área crítica de interés para mejorar los resultados postoperatorios.

La inmunonutrición, definida como suplementación nutricional enriquecida con sustratos específicos como arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos, ha demostrado efectos beneficiosos en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal mayor, resecciones pancreáticas y trasplante hepático. Se cree que estas formulaciones modulan la respuesta inmune, atenúan la inflamación postoperatoria, mejoran la síntesis proteica y favorecen la cicatrización de heridas. Sin embargo, la evidencia que respalda el uso rutinario de inmunonutrición en pacientes sometidos a hepatectomía sigue siendo limitada e inconsistente. Los metaanálisis existentes sugieren reducciones en las complicaciones infecciosas postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria, pero persiste la incertidumbre respecto a su beneficio clínico general, particularmente en relación con marcadores nutricionales e inmunológicos objetivos.

El índice pronóstico nutricional (IPN), calculado utilizando los niveles séricos de albúmina y el recuento total de linfocitos, es un marcador compuesto validado que refleja tanto el estado nutricional como el inmune. Múltiples estudios y metaanálisis han demostrado que un IPN preoperatorio más alto se asocia con mejores resultados postoperatorios y supervivencia tras la hepatectomía. Además, evidencia reciente indica que los biomarcadores inflamatorios y nutricionales, incluidos los cambios dinámicos en los índices basados en albúmina, son fuertes predictores de morbilidad postoperatoria. Estos hallazgos sugieren que las intervenciones inmunonutricionales dirigidas capaces de mejorar el IPN pueden traducirse en beneficios clínicos significativos.

En este contexto, el presente estudio está diseñado para evaluar si la inmunonutrición preoperatoria puede mejorar el IPN en pacientes sometidos a hepatectomía mayor por tumores hepáticos. La hipótesis central es que la inmunonutrición preoperatoria a corto plazo conduce a una mejora medible en el IPN en comparación con la atención nutricional estándar.

El objetivo del estudio es evaluar el efecto de la inmunonutrición preoperatoria en el índice pronóstico nutricional en pacientes programados para hepatectomía mayor.

El objetivo principal es comparar el cambio medio en el IPN entre los pacientes que reciben inmunonutrición y aquellos que reciben atención nutricional estándar.

Los objetivos secundarios incluyen evaluar el impacto de la inmunonutrición en las complicaciones postoperatorias, la incidencia de insuficiencia hepática post-hepatectomía, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la estancia hospitalaria total y la mortalidad postoperatoria a 90 días.

Este es un ensayo controlado aleatorizado, abierto, de fase II, realizado en el Hospital Tata Memorial, Mumbai. Los pacientes adultos (≥18 años) con tumores hepáticos programados para hepatectomía mayor, definida como la resección de tres o más segmentos hepáticos, y clasificados como estado físico ASA I-III, serán elegibles para su inclusión. Se excluirán a los pacientes con disfunción renal grave, hipersensibilidad a los componentes inmunonutricionales, incapacidad para tolerar la ingesta oral, embarazo o condiciones que afecten el consentimiento informado.

Los pacientes elegibles que proporcionen consentimiento informado por escrito serán aleatorizados en una proporción 1:1 en uno de los dos grupos de estudio utilizando una secuencia de aleatorización por bloques permutados generada centralmente. El grupo de intervención recibirá inmunonutrición preoperatoria además de su ingesta oral habitual durante siete días consecutivos antes de la cirugía. El suplemento inmunonutricional se administrará en dosis ajustadas al peso y se monitorizará el cumplimiento mediante registros del paciente y recordatorios telefónicos. El grupo de control continuará con su ingesta oral habitual; los pacientes identificados como desnutridos en este grupo recibirán suplementación nutricional estándar según los protocolos institucionales.

Se recogerán muestras de sangre al inicio y se repetirán el día anterior a la cirugía para evaluar la albúmina sérica, el recuento de linfocitos y los marcadores inflamatorios. El IPN se calculará al inicio y preoperatoriamente para evaluar el efecto de la intervención. Las evaluaciones postoperatorias incluirán pruebas seriadas de función hepática, documentación de complicaciones hasta 90 días y registro de las duraciones de estancia en UCI y hospitalaria.

Se incluirá un total de 100 pacientes (50 por grupo) durante dos años, proporcionando un poder adecuado para detectar una diferencia clínicamente significativa en el IPN entre los grupos. Los datos se recopilarán prospectivamente y se analizarán utilizando métodos estadísticos apropiados. Las variables continuas se resumirán utilizando medias y desviaciones estándar, mientras que las variables categóricas se expresarán como proporciones. El criterio de valoración principal se analizará comparando las diferencias medias del IPN entre grupos, y los resultados secundarios se evaluarán utilizando pruebas estadísticas comparativas estándar.

En resumen, este estudio busca generar evidencia prospectiva de alta calidad sobre el papel de la inmunonutrición preoperatoria en la mejora del estado nutricional e inmune, medido por el IPN, en pacientes sometidos a hepatectomía mayor. Los hallazgos tienen el potencial de informar las estrategias nutricionales perioperatorias y mejorar los resultados postoperatorios en esta población quirúrgica de alto riesgo.