Estudo de Fase II de Imunonutrição em Hepatectomia

A hepatectomia major continua a ser uma pedra angular no tratamento curativo de tumores hepáticos primários e secundários. Apesar dos avanços substanciais nas técnicas cirúrgicas, anestesia e cuidados perioperatórios, a hepatectomia continua a estar associada a uma morbilidade e mortalidade pós-operatórias consideráveis. As taxas de morbilidade relatadas variam entre 22% e 40%, enquanto as taxas de mortalidade variam entre 4% e 11%, em grande parte impulsionadas por complicações infecciosas pós-operatórias, insuficiência hepática e respostas inflamatórias sistémicas. A otimização do estado pré-operatório do doente, particularmente da função nutricional e imunitária, emergiu, portanto, como uma área crítica de interesse para melhorar os resultados pós-operatórios.

A imunonutrição, definida como suplementação nutricional enriquecida com substratos específicos como arginina, ácidos gordos ómega-3 e nucleótidos, demonstrou efeitos benéficos em doentes submetidos a cirurgia gastrointestinal major, ressecções pancreáticas e transplante hepático. Pensa-se que estas formulações modulam a resposta imunitária, atenuam a inflamação pós-operatória, melhoram a síntese proteica e promovem a cicatrização de feridas. No entanto, as evidências que apoiam o uso rotineiro da imunonutrição em doentes submetidos a hepatectomia permanecem limitadas e inconsistentes. As meta-análises existentes sugerem reduções nas complicações infecciosas pós-operatórias e no tempo de internamento hospitalar, mas persiste incerteza quanto ao seu benefício clínico global, particularmente em relação a marcadores nutricionais e imunológicos objetivos.

O índice nutricional prognóstico (PNI), calculado usando os níveis séricos de albumina e a contagem total de linfócitos, é um marcador composto validado que reflete tanto o estado nutricional como o imunitário. Múltiplos estudos e meta-análises mostraram que um PNI pré-operatório mais elevado está associado a melhores resultados pós-operatórios e sobrevivência após hepatectomia. Além disso, evidências recentes indicam que os biomarcadores inflamatórios e nutricionais, incluindo alterações dinâmicas nos índices baseados em albumina, são fortes preditores de morbilidade pós-operatória. Estes achados sugerem que intervenções imunonutricionais direcionadas capazes de melhorar o PNI podem traduzir-se em benefícios clínicos significativos.

Neste contexto, o presente estudo foi concebido para avaliar se a imunonutrição pré-operatória pode melhorar o PNI em doentes submetidos a hepatectomia major por tumores hepáticos. A hipótese central é que a imunonutrição pré-operatória de curta duração conduz a uma melhoria mensurável no PNI em comparação com os cuidados nutricionais padrão.

O objetivo do estudo é avaliar o efeito da imunonutrição pré-operatória no índice nutricional prognóstico em doentes planeados para hepatectomia major.

O objetivo primário é comparar a alteração média no PNI entre doentes que recebem imunonutrição e os que recebem cuidados nutricionais padrão.

Os objetivos secundários incluem avaliar o impacto da imunonutrição nas complicações pós-operatórias, incidência de insuficiência hepática pós-hepatectomia, duração do internamento na unidade de cuidados intensivos, internamento hospitalar global e mortalidade pós-operatória aos 90 dias.

Este é um ensaio controlado aberto, randomizado, de fase II, realizado no Tata Memorial Hospital, Mumbai. Serão elegíveis para inclusão doentes adultos (≥18 anos) com tumores hepáticos programados para hepatectomia major, definida como ressecção de três ou mais segmentos hepáticos, e classificados como estado físico ASA I-III. Serão excluídos doentes com disfunção renal grave, hipersensibilidade a componentes imunonutricionais, incapacidade de tolerar ingestão oral, gravidez ou condições que impeçam o consentimento informado.

Os doentes elegíveis que fornecerem consentimento informado por escrito serão randomizados numa proporção de 1:1 para um dos dois grupos de estudo, usando uma sequência de randomização em blocos permutados gerada centralmente. O grupo de intervenção receberá imunonutrição pré-operatória, além da sua ingestão oral habitual, durante sete dias consecutivos antes da cirurgia. O suplemento imunonutricional será administrado em doses ajustadas ao peso e a adesão será monitorizada através de registos do doente e lembretes telefónicos. O grupo de controlo continuará com a sua ingestão oral habitual; os doentes identificados como desnutridos neste grupo receberão suplementação nutricional padrão de acordo com os protocolos institucionais.

As amostras de sangue serão recolhidas na linha de base e repetidas no dia anterior à cirurgia para avaliar a albumina sérica, a contagem de linfócitos e os marcadores inflamatórios. O PNI será calculado na linha de base e no pré-operatório para avaliar o efeito da intervenção. As avaliações pós-operatórias incluirão testes de função hepática seriados, documentação de complicações até 90 dias e registo das durações do internamento na UCI e no hospital.

Um total de 100 doentes (50 por grupo) será recrutado ao longo de dois anos, proporcionando poder adequado para detetar uma diferença clinicamente significativa no PNI entre os grupos. Os dados serão recolhidos prospetivamente e analisados usando métodos estatísticos apropriados. As variáveis contínuas serão resumidas usando médias e desvios padrão, enquanto as variáveis categóricas serão expressas como proporções. O endpoint primário será analisado comparando as diferenças médias do PNI entre os grupos, com os resultados secundários avaliados usando testes estatísticos comparativos padrão.

Em resumo, este estudo procura gerar evidência prospetiva de alta qualidade sobre o papel da imunonutrição pré-operatória na melhoria do estado nutricional e imunitário, medido pelo PNI, em doentes submetidos a hepatectomia major. Os achados têm o potencial de informar estratégias nutricionais perioperatórias e melhorar os resultados pós-operatórios nesta população cirúrgica de alto risco.