Фаза II испытания иммунного питания при гепатэктомии

Обширная гепатэктомия остается краеугольным камнем в радикальном лечении первичных и вторичных опухолей печени. Несмотря на значительные достижения в хирургических техниках, анестезии и периоперационном уходе, гепатэктомия по-прежнему связана со значительной послеоперационной заболеваемостью и смертностью. Сообщаемые показатели заболеваемости варьируются от 22% до 40%, в то время как показатели смертности колеблются между 4% и 11%, что в значительной степени обусловлено послеоперационными инфекционными осложнениями, печеночной недостаточностью и системными воспалительными реакциями. Поэтому оптимизация предоперационного состояния пациента, особенно нутритивного и иммунного статуса, стала критически важной областью интереса для улучшения послеоперационных исходов.

Иммунонутритивная поддержка, определяемая как нутритивная поддержка, обогащенная специфическими субстратами, такими как аргинин, омега-3 жирные кислоты и нуклеотиды, продемонстрировала благотворное влияние у пациентов, переносящих обширные операции на желудочно-кишечном тракте, резекции поджелудочной железы и трансплантацию печени. Считается, что эти формулы модулируют иммунный ответ, ослабляют послеоперационное воспаление, улучшают синтез белка и способствуют заживлению ран. Однако доказательства, поддерживающие рутинное применение иммунонутритивной поддержки у пациентов, переносящих гепатэктомию, остаются ограниченными и противоречивыми. Существующие метаанализы предполагают снижение послеоперационных инфекционных осложнений и продолжительности госпитализации, но сохраняется неопределенность относительно ее общей клинической пользы, особенно в отношении объективных нутритивных и иммунологических маркеров.

Прогностический нутритивный индекс (ПНИ), рассчитываемый с использованием уровней сывороточного альбумина и общего количества лимфоцитов, является валидированным комплексным маркером, отражающим как нутритивный, так и иммунный статус. Многочисленные исследования и метаанализы показали, что более высокий предоперационный ПНИ ассоциирован с улучшением послеоперационных исходов и выживаемости после гепатэктомии. Кроме того, недавние данные указывают, что воспалительные и нутритивные биомаркеры, включая динамические изменения индексов на основе альбумина, являются сильными предикторами послеоперационной заболеваемости. Эти данные позволяют предположить, что целевые иммунонутритивные вмешательства, способные улучшить ПНИ, могут привести к значительной клинической пользе.

На этом фоне настоящее исследование разработано для оценки того, может ли предоперационная иммунонутритивная поддержка улучшить ПНИ у пациентов, переносящих обширную гепатэктомию по поводу опухолей печени. Основная гипотеза заключается в том, что краткосрочная предоперационная иммунонутритивная поддержка приводит к измеримому улучшению ПНИ по сравнению со стандартной нутритивной поддержкой.

Цель исследования — оценить влияние предоперационной иммунонутритивной поддержки на прогностический нутритивный индекс у пациентов, запланированных на обширную гепатэктомию.

Первичная цель — сравнить среднее изменение ПНИ между пациентами, получающими иммунонутритивную поддержку, и пациентами, получающими стандартную нутритивную поддержку.

Вторичные цели включают оценку влияния иммунонутритивной поддержки на послеоперационные осложнения, частоту развития печеночной недостаточности после гепатэктомии, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, общую продолжительность госпитализации и 90-дневную послеоперационную смертность.

Это открытое рандомизированное контролируемое исследование II фазы, проводимое в Госпитале памяти Тата в Мумбаи. Взрослые пациенты (≥18 лет) с опухолями печени, запланированные на обширную гепатэктомию, определяемую как резекцию трех или более сегментов печени, и классифицированные как физический статус по ASA I–III, будут иметь право на включение. Пациенты с тяжелой почечной дисфункцией, гиперчувствительностью к компонентам иммунонутритивной поддержки, неспособностью переносить пероральный прием, беременностью или состояниями, препятствующими информированному согласию, будут исключены.

Подходящие пациенты, предоставившие письменное информированное согласие, будут рандомизированы в соотношении 1:1 в одну из двух исследуемых групп с использованием централизованно сгенерированной последовательности рандомизации с перестановочными блоками. Группа вмешательства будет получать предоперационную иммунонутритивную поддержку в дополнение к обычному пероральному приему в течение семи последовательных дней до операции. Иммунонутритивная добавка будет вводиться в дозах, скорректированных по весу, а соблюдение режима будет контролироваться с помощью записей пациентов и телефонных напоминаний. Контрольная группа будет продолжать свой обычный пероральный прием; пациенты, идентифицированные как истощенные в этой группе, будут получать стандартную нутритивную поддержку в соответствии с институциональными протоколами.

Образцы крови будут взяты на исходном уровне и повторно за день до операции для оценки уровня сывороточного альбумина, количества лимфоцитов и маркеров воспаления. ПНИ будет рассчитан на исходном уровне и предоперационно для оценки эффекта вмешательства. Послеоперационные оценки будут включать серийные тесты функции печени, документирование осложнений до 90 дней и регистрацию продолжительности пребывания в ОИТ и в больнице.

Всего за два года будет включено 100 пациентов (по 50 в группу), что обеспечит достаточную мощность для обнаружения клинически значимой разницы в ПНИ между группами. Данные будут собираться проспективно и анализироваться с использованием соответствующих статистических методов. Непрерывные переменные будут суммированы с использованием средних значений и стандартных отклонений, в то время как категориальные переменные будут выражены в виде пропорций. Первичная конечная точка будет проанализирована путем сравнения средних различий ПНИ между группами, а вторичные исходы будут оценены с использованием стандартных сравнительных статистических тестов.

В заключение, это исследование стремится получить высококачественные проспективные доказательства роли предоперационной иммунонутритивной поддержки в улучшении нутритивного и иммунного статуса, измеряемого по ПНИ, у пациентов, переносящих обширную гепатэктомию. Результаты могут способствовать разработке периоперационных нутритивных стратегий и улучшению послеоперационных исходов в этой группе высокого хирургического риска.