Fas II-studie av immunutnäring vid hepatektomi

Stor lepatektomi förblir en hörnsten i den kurativa behandlingen av primära och sekundära levertumörer. Trots betydande framsteg inom kirurgiska tekniker, anestesi och perioperativ vård fortsätter lepatektomi att vara förknippad med avsevärd postoperativ morbiditet och mortalitet. Rapporterade morbiditetsfrekvenser sträcker sig från 22 % till 40 %, medan mortalitetsfrekvenser varierar mellan 4 % och 11 %, huvudsakligen drivna av postoperativa infektiösa komplikationer, leversvikt och systemiska inflammatoriska responser. Optimering av patientens preoperativa status, särskilt näringstillstånd och immunfunktion, har därför framträtt som ett kritiskt intresseområde för att förbättra postoperativa utfall.

Immunonäring, definierad som näringstillskott berikade med specifika substrat som arginin, omega-3-fettsyror och nukleotider, har visat fördelaktiga effekter hos patienter som genomgår större gastrointestinalkirurgi, pankreasresektioner och levertransplantation. Dessa formuleringar tros modulera immunresponsen, dämpa postoperativ inflammation, förbättra proteinsyntesen och främja läkning av sår. Dock är evidensen som stöder rutinmässig användning av immunonäring hos patienter som genomgår lepatektomi fortfarande begränsad och inkonsekvent. Befintliga metaanalyser tyder på minskningar av postoperativa infektiösa komplikationer och vårdtid, men osäkerhet kvarstår angående dess övergripande kliniska nytta, särskilt i förhållande till objektiva närings- och immunologiska markörer.

Det prognostiska näringsindexet (PNI), beräknat med hjälp av serumalbuminhalter och totalt lymfocytantal, är en validerad sammansatt markör som återspeglar både näringstillstånd och immunstatus. Flera studier och metaanalyser har visat att ett högre preoperativt PNI är associerat med förbättrade postoperativa utfall och överlevnad efter lepatektomi. Dessutom indikerar nyare evidens att inflammatoriska och näringsmässiga biomarkörer, inklusive dynamiska förändringar i albuminbaserade index, är starka prediktorer för postoperativ morbiditet. Dessa fynd tyder på att målstyrda immunonäringsingrepp som kan förbättra PNI kan leda till meningsfulla kliniska fördelar.

Mot denna bakgrund är denna studie utformad för att utvärdera om preoperativ immunonäring kan förbättra PNI hos patienter som genomgår stor lepatektomi för levertumörer. Den centrala hypotesen är att korttids preoperativ immunonäring leder till en mätbar förbättring av PNI jämfört med standard näringsvård.

Syftet med studien är att bedöma effekten av preoperativ immunonäring på det prognostiska näringsindexet hos patienter planerade för stor lepatektomi.

Det primära målet är att jämföra den genomsnittliga förändringen i PNI mellan patienter som får immunonäring och de som får standard näringsvård.

Sekundära mål inkluderar att utvärdera effekten av immunonäring på postoperativa komplikationer, förekomst av posthepatektomi leversvikt, längd på intensivvårdsvistelse, total vårdtid och 90-dagars postoperativ mortalitet.

Detta är en öppen, randomiserad, fas II-kontrollerad studie som genomförs på Tata Memorial Hospital i Mumbai. Vuxna patienter (≥18 år) med levertumörer schemalagda för stor lepatektomi, definierad som resektion av tre eller fler leversegment, och klassificerade som ASA fysisk status I–III kommer att vara berättigade till inklusion. Patienter med svår njursvikt, överkänslighet mot immunonäringskomponenter, oförmåga att tolerera oral intag, graviditet eller tillstånd som försämrar informerat samtycke kommer att uteslutas.

Berättigade patienter som ger skriftligt informerat samtycke kommer att randomiseras i ett 1:1-förhållande till en av två studiegrupper med hjälp av en centralt genererad permuterad blockrandomiseringssekvens. Interventionsgruppen kommer att få preoperativ immunonäring utöver sitt vanliga orala intag i sju på varandra följande dagar före operationen. Immunonäringstillskottet kommer att administreras i viktjusterade doser och efterlevnad kommer att övervakas genom patientjournaler och telefonpåminnelser. Kontrollgruppen kommer att fortsätta med sitt vanliga orala intag; patienter som identifieras som undernärda i denna grupp kommer att få standard näringstillskott enligt institutionella protokoll.

Blodprover kommer att samlas in vid baslinjen och upprepas dagen före operationen för att bedöma serumalbumin, lymfocytantal och inflammatoriska markörer. PNI kommer att beräknas vid baslinjen och preoperativt för att utvärdera effekten av interventionen. Postoperativa bedömningar kommer att inkludera seriella levertester, dokumentation av komplikationer upp till 90 dagar, och registrering av intensivvårds- och sjukhusvistelselängder.

Totalt 100 patienter (50 per grupp) kommer att rekryteras under två år, vilket ger tillräcklig styrka för att upptäcka en kliniskt meningsfull skillnad i PNI mellan grupperna. Data kommer att samlas in prospektivt och analyseras med lämpliga statistiska metoder. Kontinuerliga variabler kommer att sammanfattas med hjälp av medelvärden och standardavvikelser, medan kategoriska variabler kommer att uttryckas som proportioner. Den primära slutpunkten kommer att analyseras genom att jämföra genomsnittliga PNI-skillnader mellan grupper, med sekundära utfall utvärderade med standard jämförande statistiska tester.

Sammanfattningsvis syftar denna studie till att generera högkvalitativ prospektiv evidens om preoperativ immunonärings roll i att förbättra närings- och immunstatus, mätt med PNI, hos patienter som genomgår stor lepatektomi. Resultaten har potential att informera perioperativa näringsstrategier och förbättra postoperativa utfall i denna högrisk kirurgiska population.