Vaiheen II koe immunoravitsemuksesta hepatektomiassa

Suuri hepatektomia pysyy kulmakivenä primaaristen ja sekundaaristen maksakasvainten parantavassa hoidossa. Huolimatta merkittävistä edistysaskeleista kirurgisissa tekniikoissa, anestesiassa ja perioperatiivisessa hoidossa, hepatektomiaan liittyy edelleen huomattava leikkausjälkeinen sairastuvuus ja kuolleisuus. Ilmoitetut sairastuvuusasteet vaihtelevat 22–40 prosentissa, kun taas kuolleisuusasteet vaihtelevat 4–11 prosentissa, mikä johtuu pääasiassa leikkausjälkeisistä infektioista, maksavaurioista ja systeemisistä tulehdusvasteista. Preoperatiivisen potilastilan optimointi, erityisesti ravitsemuksen ja immuunitoiminnan osalta, on siksi noussut keskeiseksi kiinnostuksen kohteeksi leikkausjälkeisten tulosten parantamiseksi.

Immuuniravitsemus, joka määritellään ravintolisäksi, jota on rikastettu erityisillä substraateilla kuten arginiinilla, omega-3-rasvahapoilla ja nukleotideilla, on osoittanut hyödyllisiä vaikutuksia potilaille, joille tehdään suuria vatsaonteloleikkauksia, haiman resektioita ja maksansiirtoja. Näiden valmisteiden uskotaan säätelevän immuunivastetta, lievittävän leikkausjälkeistä tulehdusta, parantavan proteiinisynteesiä ja edistävän haavan paranemista. Immuuniravitsemuksen säännöllisen käytön tuki potilaille, joille tehdään hepatektomia, on kuitenkin edelleen rajallista ja epäjohdonmukaista. Olemassa olevat meta-analyysit viittaavat leikkausjälkeisten infektioiden ja sairaalassaolopäivien vähenemiseen, mutta epävarmuus sen kokonaisvaltaisesta kliinisestä hyödystä säilyy, erityisesti objektiivisten ravitsemus- ja immunologisten merkkiaineiden suhteen.

Prognostinen ravitsemusindeksi (PNI), joka lasketaan käyttämällä seerumin albumiinipitoisuutta ja kokonaislymfosyyttimäärää, on validoitu yhdistelmämerkkiaine, joka heijastaa sekä ravitsemus- että immuunitilaa. Useat tutkimukset ja meta-analyysit ovat osoittaneet, että korkeampi preoperatiivinen PNI liittyy parempiin leikkausjälkeisiin tuloksiin ja eloonjäämiseen hepatektomian jälkeen. Lisäksi viimeaikaiset todisteet osoittavat, että tulehdus- ja ravitsemusbiomarkkerit, mukaan lukien albumin perustuvien indeksien dynaamiset muutokset, ovat vahvoja ennustetekijöitä leikkausjälkeiselle sairastuvuudelle. Nämä havainnot viittaavat siihen, että kohdennetut immuuniravitsemusinterventiot, jotka pystyvät parantamaan PNI:tä, voivat johtaa merkittäviin kliinisiin hyötyihin.

Tässä yhteydessä tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida, voiko preoperatiivinen immuuniravitsemus parantaa PNI:tä potilailla, joille tehdään suuri hepatektomia maksakasvaimien vuoksi. Keskeinen hypoteesi on, että lyhytaikainen preoperatiivinen immuuniravitsemus johtaa mitattavaan parannukseen PNI:ssä verrattuna vakiintuneeseen ravitsemushoitoon.

Tutkimuksen tavoitteena on arvioida preoperatiivisen immuuniravitsemuksen vaikutusta prognostiseen ravitsemusindeksiin potilailla, joille on suunniteltu suuri hepatektomia.

Ensisijainen tavoite on verrata PNI:n keskimääräistä muutosta potilaiden välillä, jotka saavat immuuniravitsemusta, ja niiden välillä, jotka saavat vakiintunutta ravitsemushoitoa.

Toissijaisia tavoitteita ovat immuuniravitsemuksen vaikutuksen arviointi leikkausjälkeisiin komplikaatioihin, leikkausjälkeisen maksavaurion esiintyvyyteen, teho-osastolla vietettyyn aikaan, kokonaiseen sairaalassaoloaikaan ja 90 päivän leikkausjälkeiseen kuolleisuuteen.

Tämä on avoimen seulan satunnaistettu vaiheen II kontrolloitu tutkimus, joka suoritetaan Tata Memorial -sairaalassa Mumbaissa. Aikuiset potilaat (≥18 vuotta) maksakasvaimilla, joille on suunniteltu suuri hepatektomia, määriteltynä vähintään kolmen maksasegmentin resektioksi, ja luokiteltu ASA-fyysiseksi tilaksi I–III, ovat oikeutettuja osallistumaan. Potilaat, joilla on vakava munuaisvaurio, yliherkkyys immuuniravitsemuskomponenteille, kykenemättömyys suun kautta saatuun ravintoon, raskaus tai olosuhteet, jotka vaikeuttavat tietoon perustuvaa suostumusta, suljetaan pois.

Kelvolliset potilaat, jotka antavat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen, satunnaistetaan 1:1-suhteeseen kahteen tutkimusryhmään käyttäen keskusgeneroitua permutoidun lohkon satunnaistusjärjestystä. Interventioryhmä saa preoperatiivista immuuniravitsemusta lisäksi tavalliseen suun kautta saatavaan ravintoon seitsemänä peräkkäisenä päivänä ennen leikkausta. Immuuniravitsemuslisä annetaan painoon suhteutettuna annoksina, ja noudattamista seurataan potilasraporttien ja puhelinmuistutusten kautta. Kontrolliryhmä jatkaa tavallista suun kautta saatavaa ravintoa; tässä ryhmässä aliravitsemuksen havaitut potilaat saavat vakiintunutta ravitsemuslisää instituution protokollien mukaisesti.

Verinäytteet kerätään lähtötilanteessa ja toistetaan leikkauspäivää edeltävänä päivänä seerumin albumiinin, lymfosyyttimäärän ja tulehdusmerkkiaineiden arvioimiseksi. PNI lasketaan lähtötilanteessa ja preoperatiivisesti interventiotoimenpiteen vaikutuksen arvioimiseksi. Leikkausjälkeiset arvioinnit sisältävät sarjamaksatoimintakokeita, komplikaatioiden dokumentoinnin 90 päivän ajan sekä teho-osasto- ja sairaalassaoloaikojen tallentamisen.

Yhteensä 100 potilasta (50 per ryhmä) rekrytoidaan kahden vuoden aikana, mikä tarjoaa riittävän tehon havaitsemaan kliinisesti merkittävän eron PNI:ssä ryhmien välillä. Tiedot kerätään prospektiivisesti ja analysoidaan käyttäen sopivia tilastollisia menetelmiä. Jatkuvat muuttujat tiivistetään käyttäen keskiarvoja ja keskihajontoja, kun taas luokitellut muuttujat ilmaistaan suhteina. Ensisijainen päätepiste analysoidaan vertaamalla PNI:n keskiarvoeroja ryhmien välillä, ja toissijaiset tulokset arvioidaan käyttäen standardeja vertailevia tilastollisia testejä.

Yhteenvetona tämä tutkimus pyrkii tuottamaan laadukasta prospektiivista näyttöä preoperatiivisen immuuniravitsemuksen roolista ravitsemuksen ja immuunitilan parantamisessa, mitattuna PNI:llä, potilailla, joille tehdään suuri hepatektomia. Tuloksilla on potentiaalia ohjata perioperatiivisia ravitsemusstrategioita ja parantaa leikkausjälkeisiä tuloksia tässä korkean riskin kirurgisessa väestössä.