Fáze II klinického hodnocení imunonutrice při hepatektomii

Velká hepatektomie zůstává klíčovou součástí kurativní léčby primárních a sekundárních nádorů jater. Navzdory výraznému pokroku v chirurgických technikách, anestezii a perioperační péči je hepatektomie stále spojena s významnou pooperační morbiditou a mortalitou. Uváděné míry morbidity se pohybují od 22 % do 40 %, zatímco míry mortality se liší mezi 4 % a 11 %, což je z velké části způsobeno pooperačními infekčními komplikacemi, selháním jater a systémovými zánětlivými reakcemi. Optimalizace preoperačního stavu pacienta, zejména nutričního a imunitního stavu, se proto stala klíčovou oblastí zájmu ke zlepšení pooperačních výsledků.

Imunonutrice, definovaná jako nutriční suplementace obohacená specifickými substráty, jako je arginin, omega-3 mastné kyseliny a nukleotidy, prokázala příznivé účinky u pacientů podstupujících velké gastrointestinální operace, resekce pankreatu a transplantace jater. Předpokládá se, že tyto formule modulují imunitní odpověď, zmírňují pooperační zánět, zlepšují syntézu proteinů a urychlují hojení ran. Důkazy podporující rutinní použití imunonutrice u pacientů podstupujících hepatektomii však zůstávají omezené a nekonzistentní. Stávající metaanalýzy naznačují snížení pooperačních infekčních komplikací a délky hospitalizace, ale přetrvává nejistota ohledně jejího celkového klinického přínosu, zejména ve vztahu k objektivním nutričním a imunologickým markerům.

Prognostický nutriční index (PNI), vypočítaný pomocí hladin sérového albuminu a celkového počtu lymfocytů, je ověřený složený marker odrážející jak nutriční, tak imunitní stav. Mnoho studií a metaanalýz ukázalo, že vyšší preoperační PNI je spojen s lepšími pooperačními výsledky a přežitím po hepatektomii. Navíc nedávné důkazy naznačují, že zánětlivé a nutriční biomarkery, včetně dynamických změn indexů založených na albuminu, jsou silnými prediktory pooperační morbidity. Tato zjištění naznačují, že cílené imunonutriční intervence schopné zlepšit PNI mohou vést k významným klinickým přínosům.

V tomto kontextu je tato studie navržena tak, aby vyhodnotila, zda preoperační imunonutrice může zlepšit PNI u pacientů podstupujících velkou hepatektomii pro nádory jater. Hlavní hypotézou je, že krátkodobá preoperační imunonutrice vede k měřitelnému zlepšení PNI ve srovnání se standardní nutriční péčí.

Cílem studie je posoudit účinek preoperační imunonutrice na prognostický nutriční index u pacientů plánovaných na velkou hepatektomii.

Primárním cílem je porovnat průměrnou změnu PNI mezi pacienty přijímajícími imunonutrici a pacienty přijímajícími standardní nutriční péči.

Sekundární cíle zahrnují vyhodnocení dopadu imunonutrice na pooperační komplikace, incidenci selhání jater po hepatektomii, délku pobytu na jednotce intenzivní péče, celkovou délku hospitalizace a 90denní pooperační mortalitu.

Toto je otevřená, randomizovaná, kontrolovaná studie fáze II prováděná v nemocnici Tata Memorial v Mumbaí. Dospělí pacienti (≥18 let) s nádory jater naplánovaní na velkou hepatektomii, definovanou jako resekci tří nebo více jaterních segmentů, a klasifikovaní jako ASA fyzický stav I–III budou způsobilí k zařazení. Pacienti se závažnou renální dysfunkcí, přecitlivělostí na složky imunonutrice, neschopností tolerovat perorální příjem, těhotenstvím nebo stavy omezující informovaný souhlas budou vyloučeni.

Způsobilí pacienti poskytující písemný informovaný souhlas budou randomizováni v poměru 1:1 do jedné ze dvou studijních skupin pomocí centrálně generované permutované blokové randomizační sekvence. Intervenční skupina bude přijímat preoperační imunonutrici navíc ke svému obvyklému perorálnímu příjmu po sedm po sobě jdoucích dnů před operací. Imunonutriční doplněk bude podáván v dávkách upravených podle hmotnosti a dodržování bude monitorováno prostřednictvím záznamů pacientů a telefonických připomínek. Kontrolní skupina bude pokračovat se svým obvyklým perorálním příjmem; pacienti v této skupině identifikovaní jako podvyživení budou přijímat standardní nutriční suplementaci podle institucionálních protokolů.

Vzorky krve budou odebrány na začátku a opakovány v den před operací k posouzení sérového albuminu, počtu lymfocytů a zánětlivých markerů. PNI bude vypočítán na začátku a preoperativně k vyhodnocení účinku intervence. Pooperační hodnocení bude zahrnovat sériové testy jaterních funkcí, dokumentaci komplikací až do 90 dnů a zaznamenání délky pobytu na JIP a v nemocnici.

Celkem bude zařazeno 100 pacientů (50 na skupinu) během dvou let, což poskytne dostatečnou sílu k detekci klinicky významného rozdílu v PNI mezi skupinami. Data budou sbírána prospektivně a analyzována pomocí vhodných statistických metod. Spojité proměnné budou shrnuty pomocí průměrů a směrodatných odchylek, zatímco kategorické proměnné budou vyjádřeny jako proporce. Primární cíl bude analyzován porovnáním průměrných rozdílů PNI mezi skupinami, přičemž sekundární výsledky budou hodnoceny pomocí standardních srovnávacích statistických testů.

Stručně řečeno, tato studie se snaží vytvořit vysoce kvalitní prospektivní důkazy o roli preoperační imunonutrice při zlepšování nutričního a imunitního stavu, měřeného pomocí PNI, u pacientů podstupujících velkou hepatektomii. Výsledky mají potenciál informovat perioperační nutriční strategie a zlepšit pooperační výsledky u této vysoce rizikové chirurgické populace.