Badanie II fazy immunonutrition w hepatektomii

Główna hepatektomia pozostaje kluczowym elementem radykalnego leczenia pierwotnych i wtórnych guzów wątroby. Pomimo znaczącego postępu w technikach chirurgicznych, anestezjologii i opiece okołooperacyjnej, hepatektomia wiąże się nadal z istotną zachorowalnością i śmiertelnością pooperacyjną. Zgłaszane wskaźniki zachorowalności wahają się od 22% do 40%, podczas gdy śmiertelność wynosi od 4% do 11%, co w dużej mierze jest spowodowane pooperacyjnymi powikłaniami infekcyjnymi, niewydolnością wątroby i ogólnoustrojowymi odpowiedziami zapalnymi. Optymalizacja stanu pacjenta przed operacją, zwłaszcza stanu odżywienia i funkcji immunologicznej, stała się zatem istotnym obszarem zainteresowania w celu poprawy wyników pooperacyjnych.

Immunożywienie, definiowane jako suplementacja żywieniowa wzbogacona specyficznymi substratami, takimi jak arginina, kwasy tłuszczowe omega-3 i nukleotydy, wykazała korzystne efekty u pacjentów poddawanych głównym zabiegom chirurgii przewodu pokarmowego, resekcji trzustki i transplantacji wątroby. Uważa się, że te preparaty modulują odpowiedź immunologiczną, zmniejszają stan zapalny pooperacyjny, poprawiają syntezę białek i przyspieszają gojenie ran. Jednak dowody na poparcie rutynowego stosowania immunożywienia u pacjentów poddawanych hepatektomii pozostają ograniczone i niespójne. Istniejące metaanalizy sugerują zmniejszenie pooperacyjnych powikłań infekcyjnych i długości pobytu w szpitalu, ale utrzymuje się niepewność co do ogólnej korzyści klinicznej, szczególnie w odniesieniu do obiektywnych markerów żywieniowych i immunologicznych.

Wskaźnik prognostyczny stanu odżywienia (PNI), obliczany na podstawie poziomu albuminy w surowicy i całkowitej liczby limfocytów, jest zwalidowanym złożonym markerem odzwierciedlającym zarówno stan odżywienia, jak i immunologiczny. Liczne badania i metaanalizy wykazały, że wyższy przedoperacyjny PNI wiąże się z lepszymi wynikami pooperacyjnymi i przeżyciem po hepatektomii. Ponadto najnowsze dowody wskazują, że markery zapalne i żywieniowe, w tym dynamiczne zmiany wskaźników opartych na albuminie, są silnymi predyktorami zachorowalności pooperacyjnej. Te ustalenia sugerują, że ukierunkowane interwencje immunożywieniowe, które mogą poprawić PNI, mogą przełożyć się na istotne korzyści kliniczne.

W tym kontekście niniejsze badanie ma na celu ocenę, czy przedoperacyjne immunożywienie może poprawić PNI u pacjentów poddawanych głównej hepatektomii z powodu guzów wątroby. Główna hipoteza zakłada, że krótkoterminowe przedoperacyjne immunożywienie prowadzi do mierzalnej poprawy PNI w porównaniu ze standardową opieką żywieniową.

Celem badania jest ocena wpływu przedoperacyjnego immunożywienia na wskaźnik prognostyczny stanu odżywienia u pacjentów planowanych do głównej hepatektomii.

Głównym celem jest porównanie średniej zmiany PNI między pacjentami otrzymującymi immunożywienie a tymi otrzymującymi standardową opiekę żywieniową.

Cele drugorzędne obejmują ocenę wpływu immunożywienia na powikłania pooperacyjne, częstość występowania niewydolności wątroby po hepatektomii, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii, ogólny pobyt w szpitalu oraz 90-dniową śmiertelność pooperacyjną.

Jest to otwarte, randomizowane, kontrolowane badanie fazy II przeprowadzone w Tata Memorial Hospital w Mumbaju. Do włączenia do badania będą kwalifikować się dorośli pacjenci (≥18 lat) z guzami wątroby zakwalifikowani do głównej hepatektomii, zdefiniowanej jako resekcja trzech lub więcej segmentów wątroby, oraz sklasyfikowani jako ASA I-III. Pacjenci z ciężką dysfunkcją nerek, nadwrażliwością na składniki immunożywienia, niemożnością tolerowania doustnego przyjmowania pokarmów, ciążą lub stanami uniemożliwiającymi świadomą zgodę będą wykluczeni.

Kwalifikujący się pacjenci, którzy udzielą pisemnej świadomej zgody, zostaną randomizowani w stosunku 1:1 do jednej z dwóch grup badawczych przy użyciu centralnie generowanej sekwencji randomizacji blokowej. Grupa interwencyjna będzie otrzymywać przedoperacyjne immunożywienie dodatkowo do swojego zwykłego doustnego przyjmowania pokarmów przez siedem kolejnych dni przed operacją. Suplement immunożywieniowy będzie podawany w dawkach dostosowanych do masy ciała, a przestrzeganie zaleceń będzie monitorowane za pomocą dokumentacji pacjenta i przypomnień telefonicznych. Grupa kontrolna będzie kontynuować swoje zwykłe doustne przyjmowanie pokarmów; pacjenci z tej grupy zidentyfikowani jako niedożywieni będą otrzymywać standardową suplementację żywieniową zgodnie z protokołami instytucjonalnymi.

Próbki krwi będą pobierane na początku badania i powtarzane w dniu poprzedzającym operację w celu oceny poziomu albuminy w surowicy, liczby limfocytów i markerów zapalnych. PNI będzie obliczany na początku badania i przedoperacyjnie w celu oceny efektu interwencji. Oceny pooperacyjne będą obejmować serię testów czynności wątroby, dokumentację powikłań do 90 dni oraz rejestrację długości pobytu na OIT i w szpitalu.

Łącznie 100 pacjentów (50 w każdej grupie) zostanie włączonych do badania w ciągu dwóch lat, co zapewni odpowiednią moc statystyczną do wykrycia klinicznie istotnej różnicy w PNI między grupami. Dane będą zbierane prospektywnie i analizowane przy użyciu odpowiednich metod statystycznych. Zmienne ciągłe będą podsumowywane za pomocą średnich i odchyleń standardowych, podczas gdy zmienne kategorialne będą wyrażane jako proporcje. Punkt końcowy pierwszorzędowy będzie analizowany przez porównanie średnich różnic PNI między grupami, a wyniki drugorzędowe będą oceniane przy użyciu standardowych testów statystycznych porównawczych.

Podsumowując, niniejsze badanie ma na celu wygenerowanie wysokiej jakości prospektywnych dowodów na temat roli przedoperacyjnego immunożywienia w poprawie stanu odżywienia i immunologicznego, mierzonego za pomocą PNI, u pacjentów poddawanych głównej hepatektomii. Ustalenia mogą wpłynąć na strategie żywieniowe okołooperacyjne i poprawić wyniki pooperacyjne w tej grupie pacjentów wysokiego ryzyka chirurgicznego.