Präventiver Ansatz zur angeborenen Herzblockade mit Hydroxychloroquin (PATCH)

Einschlusskriterien:

1. Mütter müssen Anti-Ro- und/oder Anti-La-Ab haben, die im NYU-Immunologielabor (CLIA-zugelassen) dokumentiert sind, das einen ELISA verwendet, sowie eine Reaktivität im ELISA auf mindestens eines von drei rekombinanten Antigenen (48La, 52Ro, 60Ro, JB-Labor).
2. Mütter müssen ein früheres Kind mit kardialer NL haben, definiert hierin als: das Vorhandensein eines Herzblocks (1., 2. oder 3. Grad), dokumentiert durch Elektrokardiogramm (EKG), Echokardiogramm, Schrittmacher oder Aussage in der Krankenakte, und/oder; Vorliegen einer Herzverletzung, die insbesondere Autopsiebeweise eines mononukleären Infiltrats im Endokard, Myokard und Perikard und/oder EFE im Echokardiogramm umfasst, die immer mit einer kardialen Dysfunktion verbunden sind. In PITCH schlossen wir Frauen mit einem früheren Kind mit Hautausschlag ein; neuere Daten aus dem RRNL deuten jedoch darauf hin, dass das Wiederauftreten von CHB nach Hautausschlag 11 % und nicht 18 % beträgt [34]. Daher könnte die Einbeziehung eines früheren Hautausschlags zu einer fälschlicherweise verringerten Rezidivrate führen und wird daher ausgeschlossen.
3. Intrauterine Schwangerschaft ≤ 10 Wochen.
4. Die Mutter nimmt möglicherweise ≤ 20 mg Prednison ein, da sich unserer Erfahrung nach CHB in Gegenwart dieser Dosis entwickelt hat.
5. Die Mutter kann asymptomatisch sein oder eine rheumatische Erkrankung wie SLE oder SS haben. Der Gesundheitszustand der Mutter wurde nicht als Einfluss auf die Entwicklung von CHB angesehen.
6. Die Mutter nimmt möglicherweise bereits HCQ ein oder nicht. Dieser letzte Punkt wurde mit Dr. Nathalie Costedoat-Chalumeau diskutiert, die ausführlich über die Messung von HCQ publiziert hat. Während es für die Mütter, die eine Aufnahme in die Studie erwarten, optimal sein könnte, alle vor der Empfängnis auf HCQ gewesen zu sein, ist dies unpraktisch. Einige erreichen möglicherweise nie eine Schwangerschaft und möchten HCQ nicht einnehmen, es sei denn, sie werden schwanger (insbesondere diejenigen, die asymptomatisch sind). Andererseits sind Frauen mit SLE wahrscheinlich bereits auf HCQ und es würde die Einschreibung einschränken, diese Patienten auszuschließen, wenn alle HCQ erst bei der Einschreibung im ersten Trimester beginnen müssen. Obwohl das akzeptierte Dogma lautet, dass HCQ mehrere Monate benötigt, um eine maximale Wirksamkeit bei der Behandlung rheumatischer Erkrankungen zu erreichen, ist nicht bekannt, ob dies für die transplazentare Passage oder fötale Konzentrationen (die unmöglich zu messen sind) gelten würde. Dr. Costedoat-Chalumeau schlägt vor, dass HCQ wahrscheinlich ein Drei-Kompartiment-Modell ist, das den Kreislauf, Gewebe und Zellen umfasst. Im Kreislauf beträgt die Halbwertszeit etwa 7 Tage und im Gewebe 40 Tage. Nach Dr. Costedoat-Chalumeaus Erfahrung werden Steady-State-Blutspiegel von HCQ in 4-6 Wochen erreicht. Daher sollte die Verabreichung an die Mutter nicht später als in der 10. Schwangerschaftswoche eine ausreichende fötale Exposition vor der vulnerablen CHB-Phase bieten, die allgemein 18 bis 24 Wochen umfasst. Darüber hinaus muss die Plazenta gebildet werden, damit HCQ Zugang zum Fötus erhält, und es kann für die Biologie, die wir in Betracht ziehen, schnell wirksam werden.

Ausschlusskriterien:

1. Mutter hat kein Ab zu Ro oder La.

2. Identifizierung einer der folgenden strukturellen Läsionen, die als ursächlich für CHB angesehen werden, d. h. solche, die aufgrund einer fibrösen Unterbrechung zwischen dem Atrium und dem AV-Knoten oder aufgrund des Fehlens der durchdringenden Bündel des AV-Knotens für eine Blockade verantwortlich sein könnten:

   • atrioventrikuläre Septumdefekte;
   • b) einzelner Ventrikel
   • c) entwicklungsbedingte Trikuspidalklappenerkrankung;
   • d) L-Transposition der großen Arterien;
   • e) Heterotaxie.
3. Die Mutter nimmt keine Glucocorticoide ein. Obwohl es unwahrscheinlich ist, dass sie vorbeugend wirkt, kann die Verwendung von Steroiden die Interpretation der Ergebnisse verfälschen. Der letzte Punkt der intensiven Diskussion konzentrierte sich darauf, ob ein weiterer Ausschluss die Verwendung von HCQ in der ersten Schwangerschaft sein sollte, in der CHB auftrat. Während man argumentieren könnte, dass HCQ bei diesen Müttern nicht wirksam war und vielleicht nicht wieder sein wird, bleibt diese Annahme spekulativ, und daher wird das vorherige Fehlen der Wirksamkeit von HCQ kein Ausschlusskriterium darstellen.