Wirkung von perioperativem intravenösem Lidocain auf Opioidkonsum und Schmerzen nach laparoskopischer vollständig extraperitonealer Leistenhernioplastik

Die Anwendung von intravenösem Lidocain kann als multimodaler Ansatz zur Schmerzlinderung angesehen werden. Diese Analgesiemethode wurde mit einer Verringerung der postoperativen Schmerzen, des Analgetikaverbrauchs, der Übelkeit, des Erbrechens und der Länge des Krankenhausaufenthalts bei verschiedenen Operationen (Bauch-, Wirbelsäulen-, Thoraxchirurgie) einschließlich laparoskopischer Eingriffe in Verbindung gebracht. Der Hauptgrund für die verzögerte und längere Genesung des Patienten Krankenhausaufenthalte nach der Operation sind postoperative Schmerzen und Ileus. Opioide sind die Hauptmedikamente zur Behandlung von Schmerzen in der postoperativen Phase. Allerdings werden Übelkeit, Erbrechen, postoperativer Ileus und eine weitere Verzögerung der Genesung des Patienten durch die Gabe von Opioiden verstärkt.

Die stärkere Entzündungsreaktion wird in der frühen postoperativen Phase nach einer TEP-Operation im Vergleich zur herkömmlichen Schultergelenksreparatur beobachtet. Daher sollte die laparoskopische Reparatur eines Leistenbruchs nicht als weniger traumatisch angesehen werden als der herkömmliche Ansatz.

Niedrig dosiertes intravenöses Lidocain (typischerweise 1,5–3 mg/kg/h) ist einfach zu verabreichen, hat nachgewiesene analgetische, antihyperalgetische und entzündungshemmende Wirkung und weist eine hervorragende Sicherheitsbilanz auf. Da es sich bei postoperativen Schmerzen zu einem großen Teil um ein entzündliches Phänomen handelt, könnte die Gabe systemischer Lokalanästhetika, die entzündungsmodulierende Eigenschaften haben, die Schmerzen deutlich reduzieren und somit eine schnellere Entlassung ermöglichen. Darüber hinaus ist intravenöses Lidocain eine wirksame Methode zur Behandlung viszeraler Schmerzen.

Ziele

Primär: Untersuchung der Wirkung einer perioperativen Lidocain-Infusion auf den gesamten Morphinbedarf während der ersten 24 Stunden nach der Operation bei Patienten, die sich einer laparoskopischen TEP wegen einer Leistenhernioplastik unterzogen

Sekundär:

• Postoperative NRS-Scores in Ruhe und während der Bewegung (d. h. tiefes Atmen, Husten) (bei PACU, 2, 4, 6, 8, 12 und 24h)
• Zeit bis zum ersten Schmerzempfinden in der postoperativen Phase
• Auftreten von postoperativer Übelkeit und Erbrechen, Frösteln und Tinnitus während der ersten 24 Stunden
• Qualität der Genesung basierend auf dem QoR-40-Fragebogen 24 Stunden nach der Operation.
• Patientenzufriedenheit 24 Stunden nach der Operation.
• Auftreten chronischer Schmerzen nach TEP-Reparatur nach 3 Monaten.

FORSCHUNGSHYPOTHESE Die perioperative intravenöse Lidocain-Verabreichung verringert den Opioidbedarf und die Schmerzwerte während der ersten 24 Stunden nach der TEP bei Leistenhernioplastik nicht.

METHODIK Für den Eingriff wird eine schriftliche Einverständniserklärung aller Patienten eingeholt. Insgesamt 64 männliche Probanden mit ASA PS I und II, die sich einer laparoskopischen, vollständig extraperitonealen Leistenhernienreparatur unterziehen, werden in die Studie aufgenommen. Die Studie wird gemäß den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki und den CONSORT-Richtlinien durchgeführt.

Nach der präoperativen Untersuchung erhalten alle Patienten in der Nacht vor und 2 Stunden vor der Operation eine Prämedikation mit oralem Diazepam (0,1–0,2 mg/kg; nicht mehr als > 10 mg). Zur Beurteilung der Schmerzen werden die Patienten mit der Anwendung vertraut gemacht der numerischen Schmerzbewertungsskala (NRS) (0-10 cm), wobei 0 kein Schmerz und 10 der schlimmste vorstellbare qualvolle Schmerz ist. Sie werden auch darüber informiert, dass sie in der postoperativen Phase anhand des NRS-Scores nach der Intensität des Schmerzes und der Schmerzstelle (Schnittschmerz oder Leistenschmerz) gefragt werden.

Während der Studie werden sowohl der Patient als auch der Prüfer, der das Ergebnis beobachtet, nicht über die Zuweisung der Patientengruppe informiert. Im präoperativen Haltebereich werden die Patienten mithilfe computergenerierter Zufallszahlen zufällig in eine von zwei Gruppen eingeteilt. Einzelheiten zur Gruppenzuordnung und Fallnummer werden in einem versiegelten, undurchsichtigen Umschlag aufbewahrt. Das Anästhesiepersonal öffnet den Umschlag und bereitet die intravenösen Lösungen entsprechend vor. Der behandelnde Anästhesist, der die zugewiesene Gruppe nicht kennt, wird während der Studie das Standardprotokoll für die Vollnarkose befolgen.

Im Operationssaal wird ein Standardüberwachungsgerät angeschlossen, um die Herzfrequenz, den nicht-invasiven Blutdruck und die Sauerstoffsättigung zu überwachen und zu messen. Eine periphere Vene wird zur Verabreichung von IV-Flüssigkeit mit einer 18-G-Kanüle kanüliert. Die Präoxygenierung erfolgt 3 Minuten lang mit 100 % Sauerstoff. Die Einleitung erfolgt mit intravenös verabreichtem Fentanyl 1,5 μg/kg, Propofol 2–2,5 mg/kg, bis die verbale Reaktion aufhört und die tracheale Intubation mit Vecuronium 0,1 mg/kg intravenös erleichtert wird.

Bei der Induktion erhalten Patienten der Lidocain-Gruppe (A-Gruppe) 1,5 mg/kg Lidocain (Loxicard®, Neon Pharmaceuticals, Indien) als intravenösen Bolus, gefolgt von einer Infusion von 2 mg/kg/h. Die Gruppe mit normaler Kochsalzlösung (Gruppe B) erhält bei der Induktion einen IV-Bolus mit gleichem Volumen, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion bis zur Trachealextubation.

Patienten in beiden Gruppen erhalten eine präinzisionelle Infiltration an drei Trokarstellen mit 6 ml 0,25 % Bupivacain.

In allen Gruppen wird die Anästhesie mit Sauerstoff und Isofluran aufrechterhalten, wobei die endexspiratorische Konzentration von Isofluran angepasst wird, um den mittleren arteriellen Druck (MAP) innerhalb von 20 % des Ausgangswertes aufrechtzuerhalten. IV Fentanyl 0,5 μg/kg wird intraoperativ ergänzt, wenn MAP und Herzfrequenz um 20 % gegenüber dem Ausgangswert ansteigen, nachdem eine ausreichende endexspiratorische Konzentration von Isofluran, Muskelentspannung und ein angestrebter ETCO2-Bereich sichergestellt wurden. Nach Beobachtung der Curare-Kerbe im Kapnographen werden zusätzliche Vecuronium-IV-Bolusdosen verabreicht. Die intravenöse Infusion von Paracetamol 1 g wird nach der Induktion begonnen und über 15 Minuten verabreicht. Jede Episode von intraoperativer Hypotonie (MAP unter 65 mmHg) und Bradykardie (Herzfrequenz < 50 Schläge pro Minute) wird mit 5 mg Ephedrin bzw. 0,4 mg Atropin i.v. behandelt.

Es wird ein standardisiertes chirurgisches Verfahren für die Hernie befolgt, wie es für die endoskopische TEP zur Reparatur von Leistenhernien beschrieben wird. Ketorolac 30 mg i.v. wird am Ende der Operation verabreicht und in Abständen von 8 Stunden postoperativ fortgesetzt. Nach Abschluss der Operation wird die verbleibende neuromuskuläre Blockade mit 0,05 mg/kg Neostigmin i.v. und 0,01 mg/kg Glycopyrrolat i.v. aufgehoben. Nach erfolgreicher Trachealextubation wird die Infusion von Lidocain oder Kochsalzlösung gestoppt und der Patient wird auf die Postanästhesiestation (PACU) verlegt.

Postoperative Pflege und Beobachtung Bei der Ankunft auf der PACU werden nicht-invasiver Blutdruck, Herzfrequenz, Atmung sowie primäre und sekundäre Ergebnisvariablen vom verblindeten Prüfer überwacht. Der Schmerz einschließlich seiner Stelle wird in Ruhe und bei tiefer Atmung oder Husten durch NRS alle 15 Minuten in der ersten Stunde und dann 2, 4, 6, 8, 12 und 24 Stunden nach der Operation beurteilt. Wenn der NRS für Schmerzen in Ruhe mehr als 3 beträgt, werden Morphin-1-mg-IV-Boli verabreicht und im Abstand von 5 Minuten wiederholt, bis der NRS in den ersten 24 Stunden ≤ 3 beträgt. Bei anhaltender Übelkeit (die länger als 5 Minuten anhält) oder Erbrechen wird Ondansetron 4 mg i.v. verabreicht.

In unserer Einrichtung ist keine abgesenkte Intensivstation verfügbar und die Patienten werden nach mindestens zweistündigem Aufenthalt in der Aufwachstation auf die chirurgische Station verlegt.

Ergebnisparameter werden auf der PACU 2, 4, 6, 8, 12 und 24 Stunden nach der Operation beobachtet.

Berechnung der Stichprobengröße

Die Berechnung der Probengröße basierte auf einer früheren Studie mit der Verwendung einer intravenösen Lidocain-Infusion bei Leistenherniorrhaphie (Kang und Kim, 2011). Der mittlere (SD) Fentanylverbrauch in den ersten 4–8 Stunden zwischen Lidocain und Placebo betrug 15,7 (6,3) und 21,4 (8,4) μg. Cohen d wurde zur Berechnung der Effektgröße verwendet und betrug 0,76.

Die Stichprobengröße wurde mithilfe eines Online-Statistikrechners (G Power® Version 3.0.1) berechnet. Es wurde geschätzt, dass eine Stichprobengröße von 29 Patienten in jeder Studiengruppe eine Aussagekraft von 80 % erreichen würde, um eine Effektgröße von 0,76 im primären Ergebnismaß des Opioidkonsums zu erkennen, unter der Annahme eines Typ-I-Fehlers von 0,05. Geht man von 10 % Studienabbrechern während des Studienzeitraums aus, werden insgesamt 32 Patienten in die Studie aufgenommen.