Vergleich der chirurgischen und medizinischen Behandlung von Herzinsuffizienz und koronarer Herzkrankheit (STICH)

HINTERGRUND:

Herzinsuffizienz betrifft etwa fünf Millionen Amerikaner und ist die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte bei Amerikanern über 65 Jahren. Die meisten Fälle von Herzinsuffizienz sind auf eine koronare Herzkrankheit zurückzuführen. Überraschend wenig ist über den relativen Nutzen einer medizinischen gegenüber einer chirurgischen Therapie für Patienten mit obstruktiver Koronarerkrankung und Herzinsuffizienz bekannt. In den 1970er Jahren wurden randomisierte Studien zur medikamentösen Therapie im Vergleich zu Bypass-Operationen bei obstruktiver Koronarerkrankung durchgeführt und umfassten nicht den systematischen Einsatz von Aspirin, arteriellen Leitungen oder lipidsenkenden Medikamenten. Darüber hinaus wurden Patienten mit Ejektionsfraktionen unter 35 % ausdrücklich von den drei großen randomisierten Studien zur medikamentösen Therapie versus Bypass-Operation ausgeschlossen. Während Beobachtungsdaten aus den 1970er und frühen 1980er Jahren auf einen mit einer Bypass-Operation verbundenen Überlebensvorteil bei Patienten mit niedriger Ejektionsfraktion und Herzinsuffizienz hinweisen, könnten diese Vergleiche durch Vorurteile, die die Überweisung des fitteren dieser Patienten für eine Bypass-Operation begünstigen, verfälscht worden sein. Darüber hinaus hat sich die medizinische Therapie der Herzinsuffizienz in den letzten zwei Jahrzehnten dramatisch verbessert. Daher wird die Wahl einer medikamentösen Therapie gegenüber einer Bypass-Operation bei Patienten mit Herzinsuffizienz und obstruktiver Koronarerkrankung in der Regel durch Vermutungen entschieden. Diese Studie soll eine fundierte Antwort liefern.

ZWECK:

STICH ist eine multizentrische, internationale, randomisierte Studie, die sich mit zwei spezifischen Primärhypothesen bei Patienten mit klinischer Herzinsuffizienz (HF) und linksventrikulärer (LV) Dysfunktion befasst, die an einer koronaren Herzkrankheit leiden, die einer chirurgischen Revaskularisierung zugänglich ist.

Die erste Hypothese ist, dass die Wiederherstellung des Blutflusses mittels koronarer Revaskularisation die chronische LV-Dysfunktion wiederherstellt und das Überleben im Vergleich zu einer alleinigen intensivmedizinischen Therapie verbessert. Die zweite Hypothese ist, dass die chirurgische ventrikuläre Wiederherstellung (SVR) auf eine normalere LV-Größe das Überleben ohne anschließenden Krankenhausaufenthalt aus kardiologischen Gründen im Vergleich zu CABG allein verbessert.

Patienten, die entweder für eine medikamentöse Therapie oder für CABG in Frage kommen, aber nicht für das SVR-Verfahren (Stratum A) in Frage kommen, werden zu gleichen Teilen in eine alleinige medikamentöse Therapie versus in eine medikamentöse Therapie mit CABG plus medikamentöser Therapie randomisiert. Patienten, die für alle drei Therapien (Stratum B) in Frage kommen, werden zu gleichen Teilen in eine alleinige medikamentöse Therapie, CABG plus medikamentöse Therapie und CABG plus SVR plus medikamentöse Therapie randomisiert. Patienten, deren Schweregrad der Angina pectoris oder CAD sie für eine alleinige medikamentöse Therapie ungeeignet macht (Stratum C), werden zu gleichen Teilen in CABG plus medikamentöse Therapie versus CABG plus SVR plus medikamentöse Therapie randomisiert.

Das Gesamtziel bestand darin, 1.200 Patienten für Hypothese eins und 1.000 Patienten für Hypothese zwei zu rekrutieren. Zu den sekundären Endpunkten zählen die Rolle der Myokardlebensfähigkeit, Morbidität, Wirtschaftlichkeit und Lebensqualität. Kernlabore für Lebensqualität/Wirtschaftlichkeit, kardiale Magnetresonanz (CMR), Echokardiographie (ECHO), neurohormonelle/zytokinetische/genetische (NCG) und Radionuklidstudien (RN) gewährleisten einheitliche Testpraktiken und die Standardisierung der Daten, die zur Identifizierung geeigneter Patienten erforderlich sind um spezifische Fragen im Zusammenhang mit den genannten Hypothesen zu beantworten.

WICHTIGKEIT DER FORSCHUNG:

Die häufigste Ursache für Herzinsuffizienz ist nicht mehr wie in den vergangenen Jahrzehnten Bluthochdruck oder Herzklappenerkrankungen, sondern CAD. Herzinsuffizienz ist eine weltweit verbreitete Erkrankung und CAD ist eine häufige Ursache für den Beginn und das Fortschreiten der Herzinsuffizienz. HF ist jährlich für etwa 1 Million Krankenhauseinweisungen und 300.000 Todesfälle verantwortlich. Die Prävalenz von Herzinsuffizienz nimmt zu, hauptsächlich aufgrund der verbesserten Überlebensrate nach akutem Myokardinfarkt und anderen Manifestationen von CAD. Keine randomisierte Studie hat jemals die langfristigen Vorteile einer chirurgischen, medizinischen oder kombinierten chirurgischen und medizinischen Behandlung von Patienten mit ischämischer Herzinsuffizienz direkt verglichen. Die STICH-Studie ist die erste Studie, die den langfristigen Nutzen einer chirurgischen und medizinischen Behandlung bei Patienten mit ischämischer Herzinsuffizienz vergleicht. Obwohl die moderne medizinische Therapie bei Herzinsuffizienz die Lebensqualität geringfügig verbessert, könnte ein aggressiverer Ansatz mit den in der STICH-Studie untersuchten chirurgischen Therapien zu noch größeren Verbesserungen führen. Die gängige klinische Praxis, Patienten mit LV-Dysfunktion in Regionen, die sich in nichtinvasiven Studien als nicht lebensfähig erwiesen haben, kein CABG anzubieten, ist nicht evidenzbasiert. Da nur diejenigen Patienten von dieser Studie ausgeschlossen sind, für die eine intensive medizinische Therapie die einzig sinnvolle Therapiealternative darstellt, sollten die Ergebnisse der STICH-Studie auf die meisten Patienten mit CAD, HF und systolischer LV-Dysfunktion anwendbar sein. Die Ergebnisse der STICH-Studie werden auch zeigen, ob Messungen des Neurohormon- und Zytokinspiegels sowie die Erstellung genetischer Profile nützlich sind, um Entscheidungen zum Patientenmanagement zu treffen, die Wirksamkeit der Therapie zu überwachen und den optimalen Ansatz für die Auswahl der Behandlungsstrategie zu verfeinern, die am wahrscheinlichsten wirksam ist für die vielen dieser Patienten.