Niedrig dosiertes Alteplase zur Behandlung von Blutgerinnseln in tiefen Beinvenen

Eine tiefe Venenthrombose (TVT) der unteren Extremitäten wird routinemäßig mit Antikoagulanzien behandelt, was bei der Vorbeugung einer Lungenembolie sehr wirksam ist, aber die Venenfunktion in dem von einer TVT betroffenen Bein nicht zuverlässig wiederherstellt, was häufig zu bleibenden Venenschäden führt, die bekanntermaßen zu einer chronischen Behinderung führen als postthrombotische Syndrome. Es gibt Hinweise darauf, dass dies verhindert und damit Spätfolgen vermieden werden können, wenn die Thromben schnell mit Thrombolytika aufgelöst werden. In einem früheren Protokoll haben wir eine Methode entwickelt, bei der alteplase (rekombinanter Gewebe-Plasminogen-Aktivator, rtPA) in das Blutgerinnsel injiziert wird, um TVT der unteren Extremitäten zu behandeln. Obwohl die Behandlung mit wenigen Komplikationen sehr erfolgreich war, deuten die erhaltenen pharmakokinetischen Daten darauf hin, dass das Regime sicherer und vielleicht sogar wirksamer gemacht werden kann, indem eine wesentlich niedrigere Dosis von Alteplase verwendet wird. Das aktuelle Protokoll ist eine Pilotstudie zum Testen dieser Hypothese durch die Behandlung von 25 Patienten mit erstmals symptomatischer TVT für weniger als oder gleich 14 Tage, die von überweisenden Ärzten sowohl innerhalb als auch außerhalb der National Institutes of Health (NIH) akzeptiert wurden. Sie werden bis zu vier Tage lang mit weniger als oder gleich 10 mg Alteplase pro Tag behandelt. Je nach Lokalisation und Ausmaß des Blutgerinnsels werden Katheter in die Jugular-, Oberschenkel-, Kniekehlen- und/oder hintere Schienbeinvene am Fußgelenk eingeführt, um Alteplase (verdünnt mit normaler Kochsalzlösung auf 0,1 mg/ml, über die gesamte Länge der Vene) zu injizieren des Gerinnsels) einmal täglich, wobei jede Tagesgesamtdosis auf 10 mg Alteplase pro Tag begrenzt ist. Das Protokoll ist so konzipiert, dass der Patient im Falle eines erfolglosen Niedrigdosisschemas anschließend das nachweislich höhere Dosisschema erhält Wirksam. Während der thrombolytischen Therapie werden in der Vene belassene Katheter zur Aufrechterhaltung des venösen Zugangs auch zur Infusion von unfraktioniertem Heparin verwendet, um eine regionale und therapeutische systemische Antikoagulation bereitzustellen. Nach Abschluss der thrombolytischen Therapie werden die Patienten für etwa 6 Monate nach der Behandlung antikoaguliert, indem von intravenösen Infusionen von unfraktioniertem Heparin während der thrombolytischen Therapie auf niedermolekulares Heparin (Enoxaparin) und anschließend für 6 Monate auf orale Warfarin-Antikoagulation umgestellt wird.

Die Wirksamkeit der Behandlungen wird zu 3 Zeitpunkten (vor und 1 Tag nach der thrombolytischen Therapie für das anfängliche Ergebnis; nach etwa 6 Wochen für das kurzfristige Ergebnis; und nach etwa 6 Monaten für die Dauerhaftigkeit des Ergebnisses) durch eine klinische Untersuchung (Abteilung für Rehabilitation) bewertet Medizin) und medizinische Bildgebung durch Venographie und Duplex-Ultraschall ohne in der Abteilung für Radiologie. Das Protokoll wird auch auf Sicherheit überwacht. Die Sicherheitsüberwachung konzentriert sich auf Blutungskomplikationen, die das Hauptrisiko aller Formen von Thrombolyse- und Antikoagulationstherapien darstellen. Als unerwünschtes Ereignis können Blutungskomplikationen wie erwartet klassifiziert werden (z. B. an Gefäßpunktions- oder Zugangsstellen, wo Behandlungskatheter eingeführt wurden); oder unerwartet wie an entfernten Stellen, an denen keine Instrumentierung durchgeführt wurde (z. B. intrakranielle oder retroperitoneale Blutungen). Die letztere Form von Blutungen wurde berichtet und der Anwendung von thrombolytischen und gerinnungshemmenden Therapien zugeschrieben und ist normalerweise viel schwerwiegender als die erstere. Eine zweite Klassifizierung betrifft die Schwere unerwünschter Ereignisse. Für dieses Protokoll ist ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis ein Ereignis, das das Leben oder die Lebensqualität bedroht, einen zusätzlichen Krankenhausaufenthalt oder einen chirurgischen Eingriff erfordert oder im Fall einer thrombolytischen Therapie Bluttransfusionen erfordert. Ein geringfügiges unerwünschtes Ereignis ist eines, das keines der oben genannten Merkmale aufweist und ohne Folgeerscheinungen bei konservativer Behandlung und ohne die Notwendigkeit invasiver Eingriffe abklingt.

Ein sekundäres Ziel (das diesem Protokoll durch eine Änderung hinzugefügt wurde) ist die Untersuchung der Rate wiederkehrender TVT während des 5-Jahres-Zeitraums nach der Behandlung. Historische Studien zeigen eine rezidivierende Venothromboembolie-Rate von 30 % bei Patienten, die nur mit Antikoagulation behandelt wurden. Die thrombolytische Therapie sollte die Aufrechterhaltung der venösen Funktion verbessern, was die Rezidivrate von Venothromboembolien verringern kann, und obwohl das Protokoll keine neuen Patienten gewinnen kann, bleibt das Protokoll aktiv, um die Datensammlung zu ermöglichen, die diese Hypothese bei bereits behandelten Patienten testet, was bis zum erwarteten Datum 2014 abgeschlossen sein wird der Protokollbeendigung.