Alteplasa de dosis baja para tratar los coágulos de sangre en las venas profundas de las piernas

La trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores se trata de forma rutinaria con anticoagulantes, que son muy eficaces para prevenir la embolia pulmonar, pero no restauran de manera confiable la función venosa en la pierna afectada por la TVP, lo que a menudo deja un daño venoso permanente que conduce a una discapacidad crónica conocida. como síndromes postrombóticos. Existe evidencia de que esto puede prevenirse, y por lo tanto evitarse las secuelas a largo plazo, si los trombos se disuelven rápidamente con agentes trombolíticos. En un protocolo anterior, desarrollamos un método que utiliza inyecciones intracoágulo de alteplasa (activador del plasminógeno tisular recombinante, rtPA) para el tratamiento de la TVP de las extremidades inferiores. Aunque el tratamiento fue muy exitoso con pocas complicaciones, los datos farmacocinéticos obtenidos sugieren que el régimen puede hacerse más seguro y tal vez incluso más efectivo usando una dosis sustancialmente más baja de alteplasa. El protocolo actual es un estudio piloto para probar esta hipótesis mediante el tratamiento de 25 pacientes con TVP sintomática por primera vez durante menos de 14 días, aceptado de médicos remitentes tanto dentro como fuera de los Institutos Nacionales de Salud (NIH). Serán tratados con menos o igual a 10 mg de alteplasa por día hasta por cuatro días. Según la ubicación y la extensión del coágulo de sangre, se introducen catéteres en la vena yugular, femoral, poplítea y/o tibial posterior del tobillo para inyectar alteplasa (diluida con solución salina normal a 0,1 mg/ml, a lo largo de toda la longitud de el coágulo) una vez al día con cada dosis diaria total limitada a 10 mg de alteplasa por día. El protocolo está diseñado de modo que si el régimen de dosis baja no tiene éxito, el paciente recibirá posteriormente el régimen de dosis más alta que previamente se ha demostrado que es eficaz. Durante la terapia trombolítica, los catéteres que se dejan en la vena para mantener el acceso venoso también se usan para infundir heparina no fraccionada para proporcionar anticoagulación sistémica regional y terapéutica. Después de completar la terapia trombolítica, los pacientes serán anticoagulados durante aproximadamente 6 meses después del tratamiento mediante la conversión de infusiones intravenosas de heparina no fraccionada durante la terapia trombolítica a heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) y la conversión posterior a la anticoagulación oral con warfarina durante 6 meses.

La eficacia de los tratamientos se evaluará en 3 puntos temporales (antes y 1 día después de la terapia trombolítica para el resultado inicial; alrededor de las 6 semanas para el resultado a corto plazo; y alrededor de los 6 meses para la durabilidad del resultado) mediante un examen clínico (departamento de Rehabilitación). Medicina) e imágenes médicas a través de venografía y ecografía dúplex sans en el departamento de Radiología. El protocolo también es monitoreado por seguridad. La vigilancia de la seguridad se centra en las complicaciones hemorrágicas, que es el principal riesgo de todas las formas de regímenes trombolíticos y anticoagulantes. Como evento adverso, las complicaciones hemorrágicas se pueden clasificar como esperadas (por ejemplo, en sitios de acceso o punción vascular como donde se han insertado catéteres de tratamiento); o inesperada como en sitios remotos donde no se ha realizado instrumentación (por ejemplo, hemorragia intracraneal o retroperitoneal). La última forma de hemorragia ha sido informada y atribuida al uso de terapias trombolíticas y anticoagulantes y suele ser mucho más grave que la primera. Una segunda clasificación es por la gravedad de los eventos adversos. Para este protocolo, un evento adverso grave es un evento que pone en peligro la vida o la calidad de vida, requiere hospitalización adicional o intervención quirúrgica, o en el caso de la terapia trombolítica requiere transfusiones de sangre. Un evento adverso menor es aquel que no tiene ninguna de las características anteriores y se resolverá sin secuelas con manejo conservador y sin necesidad de intervenciones invasivas.

Un objetivo secundario (agregado a este protocolo a través de una enmienda) es estudiar la tasa de TVP recurrente durante el período de 5 años posterior al tratamiento. Los estudios históricos muestran una tasa de venotromboembolismo recurrente del 30% en pacientes tratados con anticoagulación sola. La terapia trombolítica debe mejorar la preservación de la función venosa, lo que puede reducir la tasa de recurrencia de la venotromboembolia y, aunque el protocolo no puede acumular nuevos pacientes, el protocolo permanece activo para permitir la recopilación de datos que prueban esta hipótesis en pacientes ya tratados, que se completará en 2014, la fecha prevista. de terminación de protocolo.