Niska dawka alteplazy w leczeniu zakrzepów krwi w żyłach głębokich nóg

Zakrzepica żył głębokich (DVT) kończyn dolnych jest rutynowo leczona antykoagulantami, które są bardzo skuteczne w zapobieganiu zatorowości płucnej, ale nie przywracają niezawodnie funkcji żylnej w nodze dotkniętej DVT, często pozostawiając trwałe uszkodzenie żył, które prowadzi do przewlekłej niepełnosprawności znanej jako zespoły pozakrzepowe. Istnieją dowody na to, że można temu zapobiec, a tym samym uniknąć długotrwałych następstw, jeśli skrzepliny zostaną szybko rozpuszczone środkami trombolitycznymi. W poprzednim protokole opracowaliśmy metodę wykorzystującą wstrzyknięcia do skrzepu alteplazy (rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu, rtPA) do leczenia DVT kończyn dolnych. Chociaż leczenie było bardzo skuteczne i wiązało się z kilkoma powikłaniami, uzyskane dane farmakokinetyczne sugerują, że schemat można uczynić bezpieczniejszym, a być może nawet bardziej skutecznym, stosując znacznie niższą dawkę alteplazy. Obecny protokół jest badaniem pilotażowym mającym na celu przetestowanie tej hipotezy poprzez leczenie 25 pacjentów z objawami DVT po raz pierwszy przez mniej niż 14 dni, zaakceptowanych przez lekarzy kierujących zarówno w Narodowych Instytutach Zdrowia (NIH), jak i poza nimi. Będą oni leczeni dawką mniejszą lub równą 10 mg alteplazy na dobę przez maksymalnie cztery dni. W zależności od umiejscowienia i rozległości zakrzepu krwi wprowadza się cewniki do żyły szyjnej, udowej, podkolanowej i/lub piszczelowej tylnej w okolicy kostki w celu wstrzyknięcia alteplazy (rozcieńczonej solą fizjologiczną do stężenia 0,1 mg/ml na całej długości żyły). skrzepu) raz na dobę, przy czym każda całkowita dawka dobowa jest ograniczona do 10 mg alteplazy na dobę. Protokół opracowano w taki sposób, że w przypadku nieskuteczności schematu z małą dawką pacjent otrzyma następnie schemat z większą dawką, co do której wcześniej wykazano, że skuteczny. Podczas leczenia trombolitycznego cewniki pozostawione w żyle w celu utrzymania dostępu żylnego są również używane do wlewu heparyny niefrakcjonowanej w celu zapewnienia regionalnej i terapeutycznej systemowej antykoagulacji. Po zakończeniu leczenia trombolitycznego pacjenci będą poddani leczeniu przeciwzakrzepowemu przez około 6 miesięcy po leczeniu poprzez konwersję z dożylnych wlewów heparyny niefrakcjonowanej podczas leczenia trombolitycznego na heparynę drobnocząsteczkową (enoksaparynę), a następnie konwersję na doustne leczenie przeciwzakrzepowe warfaryną przez 6 miesięcy.

Skuteczność leczenia zostanie oceniona w 3 punktach czasowych (przed i 1 dzień po leczeniu trombolitycznym dla początkowego wyniku; po około 6 tygodniach dla wyniku krótkoterminowego; i po około 6 miesiącach dla trwałości wyniku) na podstawie badania klinicznego (oddział rehabilitacji Medycyna) oraz obrazowanie medyczne poprzez flebografię i ultrasonografię dupleksową sans w Zakładzie Radiologii. Protokół jest również monitorowany pod kątem bezpieczeństwa. Monitorowanie bezpieczeństwa koncentruje się na powikłaniach krwotocznych, które stanowią podstawowe ryzyko wszystkich form leczenia trombolitycznego i przeciwzakrzepowego. Jako zdarzenie niepożądane, powikłania krwotoczne można sklasyfikować jako spodziewane (na przykład w miejscu nakłucia naczyniowego lub dostępu, jak w przypadku wprowadzenia cewników terapeutycznych); lub nieoczekiwane, jak w odległych miejscach, gdzie nie przeprowadzono oprzyrządowania (na przykład krwawienie wewnątrzczaszkowe lub zaotrzewnowe). Ta ostatnia postać krwawienia została opisana i przypisana zastosowaniu terapii trombolitycznej i przeciwzakrzepowej i jest zwykle znacznie poważniejsza niż pierwsza. Druga klasyfikacja dotyczy ciężkości zdarzeń niepożądanych. W tym protokole poważne zdarzenie niepożądane to zdarzenie zagrażające życiu lub jakości życia, wymagające dodatkowej hospitalizacji lub interwencji chirurgicznej lub w przypadku leczenia trombolitycznego wymagające transfuzji krwi. Drobne zdarzenie niepożądane to takie, które nie ma żadnej z powyższych cech i ustąpi bez następstw przy leczeniu zachowawczym i bez konieczności inwazyjnych interwencji.

Celem drugorzędnym (dodanym do tego protokołu poprzez poprawkę) jest zbadanie odsetka nawrotów DVT w okresie 5 lat po leczeniu. Badania historyczne wykazują częstość nawrotów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u 30% pacjentów leczonych wyłącznie antykoagulacją. Terapia trombolityczna powinna poprawić zachowanie funkcji żylnej, co może zmniejszyć częstość nawrotów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i chociaż protokół nie może gromadzić żadnych nowych pacjentów, protokół pozostaje aktywny, aby umożliwić kompilację danych testujących tę hipotezę u pacjentów już leczonych, co zostanie zakończone do 2014 r., przewidywanej daty zakończenia protokołu.