Alteplase a basso dosaggio per trattare i coaguli di sangue nelle vene profonde delle gambe

La trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori viene trattata di routine con anticoagulanti, che è molto efficace nella prevenzione dell'embolia polmonare, ma non ripristina in modo affidabile la funzione venosa nella gamba affetta da TVP, lasciando spesso un danno venoso permanente che porta a disabilità cronica nota come sindromi post trombotiche. Ci sono prove che ciò può essere prevenuto, e quindi evitate sequele a lungo termine, se i trombi vengono dissolti rapidamente con agenti trombolitici. In un protocollo precedente abbiamo sviluppato un metodo che utilizza iniezioni intra-coagulo di alteplase (attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno, rtPA) per il trattamento della TVP degli arti inferiori. Sebbene il trattamento abbia avuto molto successo con poche complicazioni, i dati di farmacocinetica ottenuti suggeriscono che il regime può essere reso più sicuro e forse anche più efficace utilizzando una dose sostanzialmente inferiore di alteplase. L'attuale protocollo è uno studio pilota per testare questa ipotesi trattando 25 pazienti con TVP sintomatica per la prima volta per un periodo inferiore o uguale a 14 giorni, accettato da medici di riferimento sia all'interno che all'esterno del National Institutes of Health (NIH). Saranno trattati con meno o uguale a 10 mg di alteplase al giorno per un massimo di quattro giorni. A seconda della posizione e dell'estensione del coagulo di sangue, i cateteri vengono introdotti nella vena giugulare, femorale, poplitea e/o tibiale posteriore alla caviglia in modo da iniettare alteplase (diluito con soluzione fisiologica a 0,1 mg/ml, per l'intera lunghezza del coagulo) una volta al giorno con ciascuna dose giornaliera totale limitata a 10 mg di alteplase al giorno. Il protocollo è concepito in modo tale che se il regime a basso dosaggio non ha successo, il paziente riceverà successivamente il regime a dosaggio più elevato che si è precedentemente dimostrato efficace efficace. Durante la terapia trombolitica, i cateteri lasciati nella vena per mantenere l'accesso venoso vengono utilizzati anche per infondere eparina non frazionata per fornire anticoagulazione sistemica regionale e terapeutica. Dopo aver completato la terapia trombolitica, i pazienti saranno anticoagulati per circa 6 mesi dopo il trattamento mediante conversione da infusioni endovenose di eparina non frazionata durante la terapia trombolitica a eparina a basso peso molecolare (enoxaparina) e successiva conversione all'anticoagulazione orale di warfarin per 6 mesi.

L'efficacia dei trattamenti sarà valutata a 3 punti temporali (prima e 1 giorno dopo la terapia trombolitica per l'esito iniziale; a circa 6 settimane per l'esito a breve termine; e a circa 6 mesi per la durata dell'esito) mediante esame clinico (dipartimento di riabilitazione Medicina) e diagnostica per immagini tramite venografia ed ecografia duplex sans nel reparto di Radiologia. Il protocollo è anche monitorato per la sicurezza. Il monitoraggio della sicurezza è focalizzato sulle complicanze emorragiche che rappresentano il rischio principale di tutte le forme di regimi trombolitici e anticoagulanti. Come evento avverso, le complicanze emorragiche possono essere classificate come attese (ad esempio, in corrispondenza di punture vascolari o siti di accesso come dove sono stati inseriti i cateteri di trattamento); o inaspettato come in siti remoti in cui non è stata condotta alcuna strumentazione (ad esempio, sanguinamento intracranico o retroperitoneale). Quest'ultima forma di sanguinamento è stata segnalata e attribuita all'uso di terapie trombolitiche e anticoagulanti ed è solitamente molto più grave della prima. Una seconda classificazione è per la gravità degli eventi avversi. Per questo protocollo un evento avverso grave è un evento che mette in pericolo la vita o la qualità della vita, richiede un ricovero aggiuntivo o un intervento chirurgico o, nel caso della terapia trombolitica, richiede trasfusioni di sangue. Un evento avverso minore è uno che non presenta nessuna delle caratteristiche di cui sopra e si risolverà senza sequele con una gestione conservativa e senza necessità di interventi invasivi.

Un obiettivo secondario (aggiunto a questo protocollo attraverso un emendamento) è studiare il tasso di TVP ricorrente durante il periodo di 5 anni dopo il trattamento. Studi storici mostrano un tasso di recidive di tromboembolia venotrombolica del 30% nei pazienti trattati con la sola terapia anticoagulante. La terapia trombolitica dovrebbe migliorare la conservazione della funzione venosa che può ridurre il tasso di recidiva di venothromboembolism e sebbene il protocollo non possa acquisire nuovi pazienti, il protocollo rimane attivo per consentire la compilazione dei dati testando questa ipotesi in pazienti già trattati che sarà completata entro il 2014, la data prevista di chiusura del protocollo.