Protokoll für Scanner und Transplantationsherzpatienten

Hintergrund:

Eine Herztransplantation ist ein großer Fortschritt in der Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium. Doch trotz der spektakulären Prognoseverbesserung, die mit dieser Behandlung erreicht wird, bleibt die koronare Vaskulopathie die häufigste Ursache für eine verringerte Überlebenszeit nach dem ersten Jahr nach der Transplantation (8 % der Todesfälle nach einem Jahr, 42 % nach fünf Jahren). Bei dieser koronaren Herzkrankheit (KHK) handelt es sich um eine Besonderheit mit immunologischen und entzündlichen Prozessen, die auch durch klassische Risikofaktoren im Rahmen der Immunsuppression begünstigt werden, mit schneller und diffuser Beteiligung. Aufgrund der Denervierung des transplantierten Herzens bleibt es weitgehend asymptomatisch und lässt nicht-invasive Belastungstests mit schlechter Genauigkeit für das CAD-Screening zu. Es erklärt die derzeitige Verwendung des systematischen Koronarangiogramms zur Befragung von Transplantationsempfängern.

Die Koronarangiographie bleibt jedoch eine invasive Technik und kann zu schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen führen.

Der jüngste Fortschritt in der koronaren Multidetektor-Computertomographie (CT) könnte eine nichtinvasive Visualisierung des Koronarbaums ermöglichen. Tatsächlich hat die 64-Zeilen-CT bereits ihre Genauigkeit beim Screening auf koronare Herzkrankheit bei symptomatischen Patienten im Sinusrhythmus unter Beweis gestellt. Es gibt jedoch nur sehr wenige Studien zum Thema Herztransplantation mit kleiner Stichprobengröße und hauptsächlich unter Verwendung der 16-Zeilen-CT. Es wurden nur zwei Studien mit kleiner Stichprobengröße (jeweils 20 Patienten) mit 64-Zeilen-CT bei Empfängern von Herztransplantaten durchgeführt. Keiner von ihnen verglich die Röntgen- und Kontrast-Jod-Exposition.

Ziel :

Unser Hauptziel besteht darin, den diagnostischen Genauigkeitswert der 64-Zeilen-CT und der 256-Zeilen-CT mit dem Goldstandard (konventionelles Koronarangiogramm) im Rahmen des CAD-Screenings bei einer großen Population von Herztransplantatempfängern (= 110 Patienten) zu vergleichen. Wir gehen davon aus, dass die Empfindlichkeit der CT ausreicht, um die Umstellung des Koronarangiogramms auf eine CT für das Screening auf asymptomatische CAD bei Herztransplantatempfängern ohne CAD oder mit CAD, die für eine Revaskularisierung nicht geeignet ist, zu ermöglichen.

Wir planen auch, die Röntgen- und Kontrastmittelbelastung zu vergleichen.

Methoden:

Alle im Rahmen der Herz-Kreislauf- und Thoraxchirurgie systematisch betreuten Herztransplantationspatienten werden prospektiv einbezogen. Alle Patienten unterzeichnen die Einverständniserklärung, dann wird 24 Stunden vor dem Koronarangiogramm eine CT durchgeführt.

Multidetektor-Koronar-Computertomographie: Die Elektrokardiogramm (EKG)-gesteuerte kontrastmittelverstärkte Multidetektor-Computertomographie-Koronarangiographie wird mit einem 64- oder 256-Zeilen-CT von Philips, Brilliance, durchgeführt. Die verwendete Kontrastmittelmenge (Iomeron*, Ioméprol, Bracco-Altana Pharma GmbH) beträgt im Mittel 80-100 ml. Die an das Gewicht des Patienten angepassten CT-Scan-Parameter umfassen 120 kV, 800 mA, 0,625 mm Schichtdicke, 0,42 s Rotationszeit und 0,2 Pitch. Um die Röntgenexposition zu bestimmen, wird das Dosislängenprodukt (Gycm) gemessen.

Nach dem Scan wird die Rekonstruktion bei 40 und 75 % des Zyklus mittels EKG-Gating durchgeführt. Bei Koronarverkalkungen oder Bewegungsartefakten können zusätzliche Rekonstruktionen in unterschiedlichen Phasen durchgeführt werden.

Eine halbquantitative Analyse (N=normal, I=mittel, S=Stenose) der Koronarverengung wird von zwei erfahrenen Radiologen blind auf die Ergebnisse des Koronarangiogramms durchgeführt. Die CT-Qualität wird anhand einer Qualitätsskala (Skala von 1 bis 5) ermittelt.

Außerdem wird ein Verkalkungsscore ermittelt. Eine Segmentanalyse wird gemäß der AHA-Klassifizierung (17-Segmente-Modell) durchgeführt. Es werden nur Gefäßsegmente mit mehr als 1,5 mm Durchmesser analysiert.

Koronarangiogramm :

Gemäß guter Praxis erhalten die Patienten intravenös 0,9 %iges Kochsalzserum in einer Dosis von 1000 ml pro 12 Stunden vor und 1000 ml pro 12 Stunden nach der Kontrastmittelinjektion.

Das Koronarangiogramm wird gemäß dem Standardprotokoll unter Verwendung eines radialen Zugangs mit 4 oder 5 French-Schleusen unter kontinuierlicher invasiver Überwachung des Blutdrucks und der EKG-Überwachung durchgeführt. Die verwendete Kontrastmittelmenge (Hexabrix*, Natrium- und Mégluminioxaglat, Guerbet) als Röntgendosis-Äraprodukt (Gy.cm²) wird gemessen.

Die quantitative Koronaranalyse wird von zwei erfahrenen interventionellen Kardiologen durchgeführt, die keine Kenntnis von den CT-Ergebnissen haben. Eine signifikante Stenose wird durch eine Gefäßverengung von > 50 % definiert.

Das Serumkreatinin wird am Tag vor, am Tag nach und 72 Stunden nach dem Koronarangiogramm kontrolliert.

Statistische Analyse :

Der Vergleich der beiden Techniken erfolgt nach Segmenten, nach Arterie und nach Patienten mit Bestimmung der Sensitivität, Spezifität, des positiven und negativen Vorhersagewerts der CT für das Screening einer signifikanten Koronarstenose (> 50 %). Die statistische Analyse erfolgt mit Statview 5.0.

Ethische Gemeinschaft:

Alle Patienten erhalten und unterschreiben eine Einverständniserklärung. Die Ethikkommission (CPP Ile-de-France VI) genehmigt das Protokoll und die Französische Gesellschaft für Kardiologie unterstützte die Studie.

Voraussichtlicher Kalender:

Wir planen, die CT während eines systematischen jährlichen Krankenhausaufenthalts zur invasiven Koronarangiographie durchzuführen. In der Herz-Kreislauf-Abteilung profitieren etwa 8 Patienten pro Woche von einer Koronarangiographie. Daher planen wir, unter Berücksichtigung der Ausschlusskriterien und der Verfügbarkeit beider Techniken innerhalb von 30 Monaten 110 Patienten einzuschließen.