Protokol for scanner og transplantation af hjertepatienter

Baggrund:

Hjertetransplantation er et stort fremskridt i behandlingen af ​​patienter med terminal hjertesvigt. Men på trods af den spektakulære prognoseforbedring opnået med denne behandling, er koronar vaskulopati fortsat den førende årsag til nedsat overlevelse efter det første år efter transplantationen (8 % af dødsfaldet efter 1 år, 42 % efter 5 år). Denne koronararteriesygdom (CAD) har et særligt træk, der involverer immunologiske og inflammatoriske processer, også begunstiget af klassiske risikofaktorer i forbindelse med immunsuppression, med hurtig og diffus involvering. På grund af denerveringen af ​​det transplanterede hjerte forbliver det hovedsageligt asymptomatisk og lader ikke-invasive stresstests med ringe nøjagtighed til CAD-screening. Det forklarer den nuværende brug af systematisk koronar angiogram til transplantation af hjertemodtagers undersøgelse.

Men koronar angiogram forbliver en invasiv teknik og udsat for potentielle alvorlige bivirkninger.

Det seneste fremskridt inden for koronar multidetektor computertomografi (CT) kan tillade ikke-invasiv visualisering af koronartræet. Faktisk har 64-rækkers CT allerede vist sin nøjagtighed til screening af CAD hos symptomatisk patient i sinusrytme. Det er dog meget få undersøgelser inden for rammerne af hjertetransplantation med lille prøvestørrelse og hovedsageligt ved hjælp af 16-rækkers CT. Kun to undersøgelser af lille stikprøvestørrelse (20 patienter hver) er blevet udført ved brug af 64-rækkers CT hos hjertetransplantationsmodtagere. Ingen af ​​dem sammenlignede røntgen- og kontrastjodeksponering.

Mål:

Vores primære mål er at sammenligne den diagnostiske nøjagtighedsværdi af 64-rækkers CT og 256-rækker CT med guldstandarden (konventionelt koronar angiogram) i forbindelse med CAD-screening i en stor population af hjertetransplanterede modtagere (= 110 pts). Vi antager, at følsomheden af ​​CT er nok til at tillade skift af koronar angiogram ved CT til screening af asymptomatisk CAD hos hjertetransplanterede modtagere uden CAD eller med CAD, der ikke er egnet til revaskularisering.

Vi planlægger også at sammenligne røntgen- og kontrastmiddeleksponering.

Metoder :

Alle de transplanterede hjertepatienter, der systematisk følges i kardiovaskulær og thoraxkirurgi, vil blive prospektivt inkluderet. Alle patienter vil underskrive det informerede samtykke, hvorefter CT vil blive udført 24 timer før koronar angiogrammet.

multidetektor koronar computertomografi: Den elektrokardiogram (EKG)-gatede kontrastforstærkede multidetektor computertomografi koronar angiografi vil blive udført med en 64 eller 256 rækker CT Philips, Brilliance. Kontrastmidlet (Iomeron*, ioméprol, Bracco-Altana Pharma GmbH) er gennemsnitlig anvendt 80-100 ml. CT-scanningsparametrene, tilpasset patientens vægt, inkluderer 120 kV, 800mA, 0,625 mm skivetykkelse, 0,42-s rotationstid og 0,2 pitch. For at bestemme røntgeneksponering vil dosislængdeprodukt (Gycm) blive målt.

Efter scanningen vil rekonstruktionen blive udført ved 40 og 75 % af cyklussen ved hjælp af EKG gating. Yderligere rekonstruktioner i forskellige faser kan udføres i tilfælde af koronar forkalkning eller bevægelsesartefakter.

En semikvantitativ analyse (N=normal, I=intermediær, S=stenose) af koronar indsnævring vil blive udført blindt til koronar angiogram resultater af to erfarne radiologer. CT-kvaliteten vil blive bestemt ved hjælp af en kvalitetsskala (skala fra 1 til 5).

En forkalkningsscore vil også blive bestemt. En segmentanalyse vil blive udført i henhold til AHA klassifikation (17 segmenter model). Kun mere end 1,5 mm diameter beholdersegmenter vil blive analyseret.

Koronar angiogram:

Ifølge god praksis vil patienter modtage 0,9 % saltvandsserum intravenøst ​​i en dosis på 1000 ml pr. 12 timer før og 1000 ml pr. 12 timer efter injektion af kontrastmiddel.

Koronar angiogram vil blive udført i henhold til standardprotokol, ved hjælp af radial adgang med 4 eller 5 franske skede under kontinuerlig invasiv undersøgelse af blodtryk og EKG-monitorering. Den anvendte mængde kontrastmiddel (Hexabrix*, natrium- og mégluminioxaglat, Guerbet) som produktet fra X-Ray dosisæraen (Gy.cm²) vil blive målt.

Kvantitativ koronaranalyse vil blive udført af to erfarne interventionelle kardiologer, der er blinde for CT-resultaterne. Signifikant stenose er defineret ved en karindsnævring på > 50 %.

Serumkreatinin vil blive kontrolleret dagen før, dagen efter og 72 timer efter koronar angiogrammet.

Statistisk analyse :

Sammenligning af de to teknikker vil blive udført efter segmenter, efter arterie og af patienter med bestemmelse af sensitivitet, specificitet, positiv og negativ prædiktiv værdi af CT til screening af signifikant koronar stenose (> 50%). Statistisk analyse vil blive lavet med Statview 5.0.

Etisk høflighed:

Alle patienter modtager og underskriver et informeret samtykke. Den etiske komité (CPP Ile-de-France VI) godkender protokollen, og det franske selskab for kardiologi støttede undersøgelsen.

Forventet kalender:

Vi planlægger at udføre CT under systematisk årlig indlæggelse for invasivt koronar angiogram. På kardiovaskulær afdeling har cirka 8 patienter gavn af koronar angiogram om ugen. Derfor planlægger vi at inkludere 110 patienter inden for 30 måneder under hensyntagen til eksklusionskriterierne og tilgængeligheden af ​​begge teknikker.