Skener a protokol pacientů po transplantaci srdce

Pozadí:

Transplantace srdce je velkým pokrokem v péči o pacienty s terminálním srdečním selháním. Ale i přes spektakulární zlepšení prognózy dosažené touto léčbou zůstává koronární vaskulopatie hlavní příčinou sníženého přežití po prvním roce po transplantaci (8 % úmrtí po 1 roce, 42 % po 5 letech). Toto onemocnění koronárních tepen (CAD) má zvláštní rys zahrnující imunologický a zánětlivý proces, rovněž zvýhodněný klasickými rizikovými faktory v kontextu imunosuprese, s rychlým a difúzním postižením. Vzhledem k denervaci transplantovaného srdce zůstává převážně asymptomatický a umožňuje neinvazivní zátěžové testy s nízkou přesností pro screening CAD. Vysvětluje současné použití systematického koronárního angiogramu k průzkumu příjemce transplantovaného srdce.

Koronární angiogram však zůstává invazivní technikou a je vystaven potenciálním závažným nežádoucím účinkům.

Nedávný pokrok v koronární multidetektorové počítačové tomografii (CT) může umožnit neinvazivní vizualizaci koronárního stromu. 64řadé CT již skutečně prokázalo svou přesnost pro screening ICHS u symptomatického pacienta se sinusovým rytmem. Jedná se však o velmi málo studií v podmínkách transplantace srdce s malou velikostí vzorku a převážně s použitím 16řadého CT. Byly provedeny pouze dvě studie o malé velikosti vzorku (každá 20 pacientů) s použitím 64řadého CT u příjemců srdečního transplantátu. Žádný z nich neporovnával rentgenové záření a kontrastní expozici jódu.

Cíl:

Naším primárním cílem je porovnat hodnotu diagnostické přesnosti 64řadého CT a 256řadého CT se zlatým standardem (konvenční koronární angiogram) v prostředí screeningu CAD u velké populace příjemců srdečního transplantátu (= 110 pacientů). Vycházíme z předpokladu, že senzitivita CT je dostatečná k tomu, aby umožnila přepnutí koronárního angiogramu pomocí CT pro screening asymptomatické ICHS u příjemců srdečního transplantátu bez ICHS nebo s ICHS nevhodných k revaskularizaci.

Plánujeme také srovnání rentgenového záření a expozice kontrastní látce.

metody:

Budou prospektivně zahrnuti všichni pacienti po transplantaci srdce systematicky sledovaní v rámci kardiovaskulární a hrudní chirurgie. Všichni pacienti podepíší informovaný souhlas, poté bude 24 hodin před koronarografií provedeno CT.

multidetektorová koronární počítačová tomografie: Elektrokardiogramová (EKG) hradlová kontrastní multidetektorová počítačová tomografie koronární angiografie bude provedena pomocí 64 nebo 256řádkového CT Philips, Brilliance. Průměrné použité množství kontrastní látky (Iomeron*, ioméprol, Bracco-Altana Pharma GmbH) je 80-100 ml. Parametry CT skenu, přizpůsobené váze pacienta, zahrnují 120 kV, 800 mA, tloušťku řezu 0,625 mm, dobu rotace 0,42 s a rozteč 0,2. K určení expozice rentgenovému záření bude měřen produkt délky dávky (Gycm).

Po skenování bude rekonstrukce provedena ve 40 a 75 % cyklu pomocí EKG hradlování. V případě koronární kalcifikace nebo pohybových artefaktů lze provést další rekonstrukce v jiné fázi.

Semikvantitativní analýza (N=normální, I=střední, S=stenóza) koronárního zúžení bude provedena slepě k výsledkům koronárního angiogramu dvěma zkušenými radiology. Kvalita CT bude stanovena pomocí stupnice kvality (stupnice od 1 do 5).

Bude také stanoveno skóre kalcifikace. Segmentová analýza bude provedena podle klasifikace AHA (17 segmentový model). Budou analyzovány pouze segmenty cév o průměru větším než 1,5 mm.

Koronární angiogram:

Podle dobré praxe budou pacienti dostávat 0,9% fyziologický roztok sérum intravenózně v dávce 1000 ml za 12 hodin před a 1000 ml za 12 hodin po injekci kontrastní látky.

Koronární angiogram bude proveden podle standardního protokolu s použitím radiálního přístupu se 4 nebo 5 francouzskými sheathy za kontinuálního invazivního sledování krevního tlaku a monitorování EKG. Použité množství kontrastní látky (Hexabrix*, sodný a mégluminioxaglat, Guerbet) jako rentgenový dávkový produkt (Gy.cm²) se bude měřit.

Kvantitativní koronární analýzu provedou dva zkušení intervenční kardiologové slepí k výsledkům CT. Významná stenóza je definována > 50% zúžením cévy.

Sérový kreatinin bude kontrolován den před, den po a 72 hodin po koronárním angiogramu.

Statistická analýza :

Porovnání obou technik bude provedeno po segmentech, podle tepny a u pacientů se stanovením senzitivity, specificity, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty CT pro screening významné koronární stenózy (> 50 %). Statistická analýza bude provedena pomocí Statview 5.0.

Etická zdvořilost:

Všichni pacienti obdrží a podepíší informovaný souhlas. Etický výbor (CPP Ile-de-France VI) schvaluje protokol a Francouzská kardiologická společnost studii podpořila.

Očekávaný kalendář:

CT plánujeme provádět při systematické roční hospitalizaci pro invazivní koronarografii. Na kardiovaskulárním oddělení profituje z koronární angiografie přibližně 8 pacientů týdně. Plánujeme tedy zahrnout 110 pacientů do 30 měsíců s ohledem na vylučovací kritéria a dostupnost obou technik.