Protocole pour les patients scanneurs et transplantés cardiaques

Arrière-plan:

La transplantation cardiaque est une avancée majeure dans la prise en charge des patients atteints d'insuffisance cardiaque terminale. Mais, malgré l'amélioration pronostique spectaculaire obtenue avec ce traitement, la vasculopathie coronarienne reste la première cause de diminution de la survie après la première année post-greffe (8 % de décès à 1 an, 42 % à 5 ans). Cette maladie coronarienne (MCA) a une particularité impliquant un processus immunologique et inflammatoire, également favorisé par des facteurs de risque classiques dans le cadre d'une immunosuppression, avec une atteinte rapide et diffuse. En raison de la dénervation du cœur transplanté, celui-ci reste principalement asymptomatique et laisse passer des tests d'effort non invasifs avec une faible précision pour le dépistage de la coronaropathie. Il explique l'utilisation actuelle de l'angiographie coronarienne systématique pour l'enquête auprès des receveurs de greffe cardiaque.

Mais la coronarographie reste une technique invasive et exposée à de potentiels événements indésirables graves.

L'avancée récente de la tomodensitométrie coronaire multidétecteur (CT) peut permettre une visualisation non invasive de l'arbre coronaire. En effet, le scanner 64 rangs a déjà montré sa précision pour le dépistage de la coronaropathie chez le patient symptomatique en rythme sinusal. Cependant, il existe très peu d'études dans le cadre de la transplantation cardiaque avec un petit échantillon et utilisant principalement la TDM à 16 rangées. Seules deux études de petite taille (20 patients chacune) ont été menées à l'aide d'une tomodensitométrie à 64 rangs dans le cadre de receveurs d'une transplantation cardiaque. Aucun d'entre eux n'a comparé l'exposition aux rayons X et à l'iode de contraste.

But :

Notre objectif principal est de comparer la valeur de précision diagnostique du scanner à 64 rangées et du scanner à 256 rangées à l'étalon-or (angiographie coronarienne conventionnelle) dans le cadre du dépistage de la coronaropathie dans une large population de greffés cardiaques (= 110 pts). Nous faisons l'hypothèse que la sensibilité du scanner est suffisante pour permettre de passer de l'angiographie coronarienne au scanner pour le dépistage de la coronaropathie asymptomatique chez les receveurs de transplantation cardiaque sans coronaropathie ou avec une coronaropathie non revascularisable.

Nous prévoyons également de comparer l'exposition aux rayons X et aux agents de contraste.

Méthodes :

Tous les patients transplantés cardiaques suivis systématiquement dans le service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique seront inclus prospectivement. Tous les patients signeront le consentement éclairé, puis un scanner sera réalisé 24 H avant la coronarographie.

Tomodensitométrie coronarienne multidétecteur : L'angiographie coronarienne par tomodensitométrie multidétecteur à contraste amélioré par électrocardiogramme (ECG) sera réalisée avec un CT Philips 64 ou 256 rangées, Brilliance. La quantité moyenne de produit de contraste (Iomeron*, ioméprol, Bracco-Altana Pharma GmbH) utilisée est de 80-100 ml. Les paramètres de tomodensitométrie, adaptés au poids du patient, comprennent 120 kV, 800 mA, une épaisseur de tranche de 0,625 mm, un temps de rotation de 0,42 s et un pas de 0,2. Pour déterminer l'exposition aux rayons X, le produit dose-longueur (Gycm) sera mesuré.

Après le scan, la reconstruction sera effectuée à 40 et 75 % du cycle en utilisant le gating ECG. Des reconstructions supplémentaires à différentes phases peuvent être réalisées en cas de calcification coronarienne ou d'artefacts de mouvement.

Une analyse semi-quantitative (N=normal, I=intermédiaire, S=sténose) du rétrécissement coronarien sera réalisée à l'aveugle des résultats de l'angiographie coronarienne par deux radiologues expérimentés. La qualité CT sera déterminée à l'aide d'une échelle de qualité (échelle de 1 à 5).

Un score de calcification sera également déterminé. Une analyse de segment sera effectuée selon la classification AHA (modèle à 17 segments). Seuls les segments de vaisseaux de plus de 1,5 mm de diamètre seront analysés.

Angiographie coronarienne :

Selon les bonnes pratiques, les patients recevront du sérum salin à 0,9 % par voie intraveineuse à la dose de 1000 ml par 12 H avant et 1000 ml par 12 H après injection de produit de contraste.

L'angiographie coronarienne sera réalisée selon le protocole standard, en utilisant un accès radial avec 4 ou 5 gaines françaises sous contrôle invasif continu de la pression artérielle et de la surveillance ECG. La quantité de produit de contraste utilisée (Hexabrix*, ioxaglate de sodium et de méglumine, Guerbet) comme produit dose radiologique (Gy.cm²) sera mesuré.

L'analyse coronarienne quantitative sera effectuée par deux cardiologues interventionnels expérimentés aveugles aux résultats du scanner. Une sténose significative est définie par un rétrécissement > 50 % des vaisseaux.

La créatininémie sera contrôlée la veille, le lendemain et 72 H après la coronarographie.

Analyses statistiques :

La comparaison des deux techniques se fera par segments, par artère et par patients avec détermination de la sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative du scanner pour le dépistage des sténoses coronaires significatives (> 50%). L'analyse statistique sera faite avec Statview 5.0.

Comité éthique :

Tous les patients reçoivent et signent un consentement éclairé. Le comité d'éthique (CPP Ile-de-France VI) valide le protocole et la Société française de cardiologie soutient l'étude.

Calendrier prévu :

Nous envisageons de réaliser le scanner lors d'une hospitalisation annuelle systématique pour coronarographie invasive. Dans le service cardiovasculaire, environ 8 patients bénéficient d'une coronarographie par semaine. Ainsi nous prévoyons d'inclure 110 patients d'ici 30 mois en tenant compte des critères d'exclusion et de la disponibilité des deux techniques.